浅谈乳腺癌保留乳房治疗的相关问题

乳腺癌保留乳房治疗

    近30年来, 随着人们对乳腺癌生物学特性的深入认识、乳腺癌早期诊断技术的改进、综合治疗的日渐重视以及患者对治疗方法的选择, 乳腺癌外科从以局部解剖学为基础追求手术彻底性的根治手术向全身生物学改变为指导理论的防治方向发展,使乳腺癌的局部治疗发生了很大变革,保留乳房术已成为乳腺癌手术治疗的重要方式之一。保留乳房治疗的目的就是通过保留乳房手术及术后综合治疗使乳腺癌患者既达到与根治性手术相同的生存率,又得到良好的生活质量和美容效果。近年来,早期乳腺癌诊断比例不断增加且出现发病的年轻化,其原因之一是由于人们对乳腺癌早期发现的重视和钼靶X线乳房摄像的普及应用，以及B超分辩率的提高等先进技术的运用,使乳腺癌早诊率大大提高。环境的变化以及妇女生活习惯的改变也是使乳腺癌发病出现年轻化的原因。随着社会的发展、人们生活水平的普遍提高,乳腺癌患者对手术后生活质量的要求,特别是对术后形体的完整和美容愿望的不断加强, 以及放疗设备的改进和技术的普及,新化疗药物的问世和内分泌药物治疗以及免疫生物治疗序贯地、合理地运用。以上诸多因素奠定了开展保留乳房手术的基础,使乳腺癌保留乳房治疗成为治疗乳腺癌主要术式［1，2］。山东省医学科学院附属医院乳腺病中心左文述

1 适应证

    保留乳房手术应严格掌握手术适应证,病例选择是否合适,将直接影响疗效和保留乳房形体美容效果。选择保留乳房手术首先应考虑肿瘤的大小与乳房大小的比例。由中国医学科学院肿瘤医院牵头,全国十家“三甲”医院参加的“十五”国家攻关课题“早期乳腺癌规范化保留乳房综合治疗的临床研究”规定乳腺癌原发肿瘤大小≤3 cm，腋窝淋巴结未触及,且无远处转移。目前欧美国家对保留乳房手术选择肿瘤大小指征较我国制定指征宽，其原因是西方国家妇女乳房偏大,且对保留乳房要求迫切,故对瘤体直径≤5 cm也行保留乳房手术,甚至瘤体直径≥5 cm,术前先行化疗或放疗后,仍行保留乳房手术。中国医学科学院肿瘤医院乳腺疾病中心对瘤体>3 cm者,先行2～4个周期化疗,若肿瘤缩小为≤3 cm者,仍可行保留乳房手术,否则行乳腺癌改良根治术。选择保留乳房术时也应考虑瘤体与乳头的距离,选择肿瘤距乳头2 cm以上。选择临床腋窝淋巴结阴性病例,可以减少术后腋窝局部复发概率。选择保留乳房术前患者必须行钼靶X线乳房摄像,以排除多原发病灶或乳房内弥漫性微小钙化且伴有恶性特征的病例。乳腺癌患者对术式的选择也非常重要,医生应与患者对局部复发和远期生存率、心理调节及对美容效果期望进行充分讨论［1，3-6］。

2 禁忌证

2.1 绝对禁忌证

    多中心乳腺癌或多灶性乳腺癌、钼靶摄片提示乳房弥漫性微小钙化且伴有恶性特征;患侧乳腺曾接受放射治疗;妊娠期间禁止行保留乳房手术以防造成胎儿的畸形及孕妇流产,但妊娠后期乳腺癌患者可行保留乳房手术,待分娩后行放射治疗;保留乳房手术标本切缘无法达到阴性者。

2.2 相对禁忌证

    对于乳腺癌伴免疫性疾病、胶原血管性疾病者不宜行保留乳房手术,但类风湿性关节炎不是保留乳房手术治疗的禁忌证;对于保留乳房术后可能对美容影响较大者选择保留乳房应慎重;因其他因素，如经济条件、医疗设备条件，尤其无放疗设备等不能保证保留乳房手术后的续贯治疗不宜行保留乳房手术;有家族史的乳腺癌患者并不是保留乳房手术的绝对禁忌;有的医生认为如肿瘤位于晕周围也为保留乳房手术的禁忌,我们认为如保证切缘阴性,也可行保留乳房治疗。

3 手术技术要点

    保留乳房手术目的就是保证生存率的前提下保证患者生活质量。这就要求我们在治疗中严格遵照治疗的规范性、多学科协作团队精神。术前要求检查全面,诊断仔细认真,术前一定行乳腺钼靶检查,以排除多中心病灶或微小钙化灶。因保留乳房手术较根治性手术复杂,因而手术操作要细致认真,以免造成肿瘤病灶残留或造成血管神经损伤等。

3.1 切口的设计

手术切口的设计一般应以尽量保持乳房外形为原则,但也考虑手术的操作方便。肿瘤扩大切除术的切口设计：若肿瘤位于乳头上方做平行于乳晕的弧形切口,也有做横切口的报道,并以据自然皮纹(Langer线);若肿瘤位于乳头下方行沿乳晕的放射状切口或弧形切口,其切口选择取决于患者乳房的外形轮廓、肿瘤距皮肤的距离以及切除乳腺组织的量。腋窝淋巴结清除的切口做沿皱褶的前后弧形切口,切口前端不应超过胸大肌外侧缘,后端不超越背阔肌外侧缘。若肿瘤位于外上象限,可与腋窝淋巴结清除采用同一切口,既切除肿瘤又可行腋窝解剖。中国医学科学院肿瘤医院目前已不采用此切口,因206例保留乳房术中有33例采用一切口,观察表明其术后乳房形体美容不如独立切口。目前我们采用的两切口与美国NSABP推荐的保留乳房手术切口相同,也是“十五”国家攻关课题推荐的手术切口(图40-1)［7，8］。

 

 

图40-1  保留乳房手术

 

3.2 肿瘤病灶扩大切除术

    保留乳房手术目的就是减少肿瘤术后局部复发的机会，同时达到乳房美容最佳效果。目前对于保留乳房手术肿物扩大切除范围尚无统一标准，其术式有两种：一种术式为肿瘤病灶扩大切除术(lumpectomy),该术式较为常用,另一种术式为象限切除术(quadrantectomy),现较少应用,此术式可以保证切缘无癌残留,但由于切除大量正常乳腺组织导致乳房外形美观不佳。中国医学科学院肿瘤医院手术切除肿瘤切缘距瘤缘在2～3 cm，少数病例在1 cm,临床实践结果证实，肿瘤扩大切除如果能保证切除标本肿瘤及其周围至少1 cm正常乳腺组织及基底到胸肌筋膜,病理证实切缘阴性为最佳术式。意大利学者比较了肿瘤切缘距瘤缘2～3 cm与1 cm两组的预后，结果表明局部复发率分别为2.2%和7.0%。保留乳房术病灶残留是局部复发的重要原因，同时也是影响预后的重要因素。所以保留乳房术应保证切缘阴性的同时，可根据肿瘤的位置决定切除方式。如肿瘤位置较深，可直接切开浅筋膜,而不必分离皮瓣,基底应至胸大肌表面，切除胸大肌筋膜。游离皮瓣仅在潜行分离切除时要求，避免分离薄皮瓣以保证术后的美容效果。在切除标本后应对切缘进行标记，在手术标本上标记上、下、内、外及基底,以便明确切缘阳性的部位,这样有利于病理医师对标本的判断,同时也可以防止再次行切缘切除时切除残腔大量的正常组织。在一般情况下,建议对乳腺残腔处理不做乳腺腺体间断缝合,否则会造成乳房外形变形,影响美容效果。允许肿块切除的残腔由血清及纤维蛋白渗出充填,这样会使术后美容效果更佳。肿瘤切除的残腔尽量避免引流,切口建议行皮内缝合。对于瘤床应做金属标记瘤床6点或4点,以便放疗时的靶区定位［9-17］。

3.3 腋窝淋巴结清除

    目前,腋窝淋巴结清除仍是保留乳房手术治疗的重要组成部分。因为即使临床早期乳腺癌也有部分发生区域淋巴结转移,所以为了尽可能取得根治性的效果、为术后治疗提供依据选择治疗最佳方案,不同范围的腋窝淋巴结清除术仍是保留乳房治疗的内容之一。腋窝清除范围解剖定位在外侧是背阔肌,上方腋静脉,内侧与胸小肌深面。淋巴结清除应清除至Berg腋淋巴结分级标准Ⅰ、Ⅱ水平。腋淋巴结的数目个体之间差异较大,但平均要求在10个以上,这样才能准确反映腋窝淋巴结状况。中国医学科学院肿瘤医院380例保留乳房术每例切取淋巴结为5～29个,平均每例切除16个。Axelssos比较了腋窝淋巴结均无转移的两组预后,一组为切除淋巴结数目≥10个,一组为≤10个,结果表明，局部复发率和远期生存率,前组均优于后组。

    从另一角度看，在目前推荐的治疗方法下,腋窝淋巴结的复发危险为1%～3%,这往往与全身性转移有关而非局部问题,因而我们在手术中应避免过度手术所造成的不必要损伤。在腋窝清除时要注意保护胸外侧神经、胸长神经及胸背神经等,在操作中尽可能保留支配上臂内侧的肋间臂神经分支,该神经常有2～3个分支,欲拟行保留，必须仔细解剖。

3.4 前哨淋巴结活检

    乳腺癌前哨淋巴结活检（SLNB）是近年来兴起的一项新技术, Beechy-Newman认为此举是乳腺癌外科治疗史上的又一次革命。其目的在于通过检测前哨淋巴结来了解腋窝淋巴结的转移情况,以便在临床早期乳腺癌治疗中以SLNB替代腋窝淋巴结清除术,从而缩小腋窝清除范围，以降低上肢淋巴水肿等并发症的发生率,提高患者生活质量。目前此技术已趋于成熟,国外现已进行随机前瞻性临床研究,国内上海和山东等少数医院开展了SLNB替代腋窝淋巴结清除术的临床研究。SLNB技术要严格掌握适应证，SLNB的主要问题是假阴性,文献报道假阴性率为0～ 12.5%,如前哨淋巴结的假阴性率控制在＜5%时，方可考虑SLNB替代腋窝淋巴结清除术。相信不久的将来, SLNB会成为乳腺癌外科治疗领域的一项重大突破(详见有关章节)。

3.5 病理检测技术

    病理学检测在乳腺癌保留乳房治疗中的地位非常重要,它的配合是确定肿瘤分期及验证手术方式选择正确与否的重要保证。肿瘤扩大切除切缘的病理检测,要求不同切缘快速病理检测,以判断切缘是否有癌细胞存在。腋淋巴结的病理检测,要求尽可能将切除的标本寻找淋巴结,逐个进行组织学检查。SLNB标本要求做快速病理组织学检测和免疫组化微小转移灶的检测,以判定是否行腋窝淋巴结解剖和指导术后治疗［18，19］。

3.5.1 切除标本的常规组织学检查  保留乳房手术标本为肿物扩大切除标本,无方向性位置。因此临床医生应用缝线做部位标记,中国医学科学院肿瘤医院的经验只对标本标明内外和上下(单双线标记)即可。首先应记录标本大小，在标本表面涂抹墨汁，然后经过肿瘤切开标本，观察肿瘤大小、颜色、质地，边界是否清楚，是否有出血及坏死等，并记录肿瘤距手术切缘最近距离。取材应包括肿瘤、周围乳腺6个切缘（上、下、左、右、浅和深）。对于肿物扩大切除的冰冻余下的标本应分次石蜡包埋,再次仔细组织学检测。如有腋窝清除标本,要求仔细认真地寻找淋巴结,且逐个进行组织学检查,有时需与脂肪球相鉴别,一般在清除标本应找到10个以上淋巴结。SLNB标本要求做快速病理组织学检测,如果前哨淋巴结阴性,也要做石蜡包埋标本。目前对前哨淋巴结微小转移的检测还有争议,但如有条件尽可能做免疫组化微小转移灶的检测,病理报告应包括组织学类型、分级、肿瘤大小、切缘情况，如切缘有肿瘤残存，应标明具体部位，如切缘干净，应记录距最近切缘距离，肿瘤周围乳腺情况等。

3.5.2 免疫组化检测  乳腺癌激素受体检测方法很多，包括生化法及免疫组化法、原位杂交法等，目前最为常用的是免疫组化法（SP法）。

    (1)雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）：乳腺癌组织ER和PR表达状况是乳腺癌重要的预后因素和预测内分泌治疗反应的重要参数，是乳腺癌常规检测项目。ER和PR表达状况与临床病理分期、肿瘤增殖活性及远期生存率密切相关。一般来说，ER和PR阳性肿瘤缓解率高，复发率低，生存时间长。ER和PR均阳性的肿瘤绝大多数内分泌治疗有效。因而，ER和PR是临床选择内分泌治疗的依据。             

    (2)c-erbB-2(HER-2/neu):最初是从化学诱发的大鼠成神经细胞瘤中分离出来的一种癌基因。HER-2/neu位于17q21，该基因编码一种分子质量为185×10³的跨膜蛋白质，与表皮生长因子受体（EGFR）在结构和功能上均有类似之处。具有细胞内酪氨酸激酶样活性，可以促进细胞分裂和蛋白水解酶的分泌，并增强细胞的运动能力，从而促进肿瘤侵袭和转移。在乳腺癌中阳性率为25%~30%。William等报道腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者c-erbB-2过表达者易早期复发，其病死率较低表达者增加了5倍。因此，c-erbB-2高表达（3+）时表示预后差,对Herceptin治疗有效，且呈量效关系。对HER-2/neu高表达者，应加大治疗强度。

    (3)p53基因：位于17号染色体（17p13.1），其基因产物是一种相对分子质量为53×10³的核蛋白。在乳腺病变中，p53过表达仅见于癌细胞中，正常乳腺上皮和乳腺良性病变通常为阴性，即使乳腺上皮不典型增生也无p53表达。p53在乳腺癌发生早期就有改变。25%~40%的乳腺导管原位癌表达p53蛋白。p53与乳腺癌多种预后因素有关。一般来说，p53阳性乳腺癌分化较差，增殖活性较高，ER和PR通常为阴性，说明p53阳性肿瘤更具有侵袭性，是预后差的标志，可作为判断预后的独立指标。

    (4)Ki-67：与细胞增殖有关的核抗原。Ki-67标记指数高的患者淋巴结转移率高，无瘤缓解期和存活时间短，与乳腺癌组织学分级、核分裂指数和淋巴结转移情况密切相关。

    (5)nm23：一种抑癌基因，定位于17q22，距离p53基因的位点不远。nm23基因产物是由152个氨基酸组成的蛋白质，相对分子质量为17×10³。人类nm23基因有nm23H1和nm23H2 2个亚型，两者有88%同源性。nm23具有抑制肿瘤转移的功能，尤其是nm23H1与乳腺癌预后关系更密切。正常乳腺上皮表达高水平的nm23，在乳腺癌进展过程中，nm23表达水平降低，nm23表达降低的肿瘤分化较差，ER表达水平低，常常出现淋巴结转移，提示预后不良。

    (6)EGFR：EGFR与c-erbB-2结构类似，两者均有酪氨酸激酶活性。大约30%的乳腺癌组织表达EGFR。EGFR阳性患者的预后明显差于EGFR阴性患者。研究结果提示，EGFR和c-erbB-2均阳性的乳腺癌患者预后最差。EGFR阳性的患者通常对激素疗法不敏感。目前针对EGFR靶向新药Iressa已用于临床治疗。

    (7)TopoⅡα（拓扑异构酶Ⅱα）：此种酶除与细胞产生耐药有关外，还与细胞信号传导、细胞增殖周期以及细胞凋亡等过程中的障碍有关。在乳腺癌组织中TopoⅡα表达率大约64%，凡是有TopoⅡα扩增的乳腺癌都有HER-2/neu的扩增。TopoⅡα扩增与组织学类型、淋巴结转移有关。TopoⅡα基因扩增提示对多柔比星敏感。

    (8)E-cadnerin（上皮性钙黏附蛋白）：是相对分子质量为120×10³的跨膜糖蛋白，属于钙离子依赖的黏附分子家族，在组织生长发育中发挥重要作用，其功能的降低/丧失可导致细胞连接的破坏，与肿瘤的浸润和转移相关。表达水平与乳腺癌的组织类型有关。在浸润性小叶癌阳性表达率为4%，导管原位癌阳性表达率接近100%。主要用于乳腺小叶癌和导管癌的鉴别诊断，与乳腺癌预后无关。

    (9)GCDFP-15（囊泡病液体蛋白15）：是一种相对分子质量15×10³的单链蛋白，常见于囊泡病的囊泡液中。该抗原在上皮、泪腺、耵聍腺、下颌腺和食管支气管腺体等胞质中均有表达。GCDFP-15是一种高度特异和敏感的乳腺癌标志，也可用于乳腺癌的鉴别诊断。

4 手术后辅助治疗

4.1 放射治疗

    放射治疗是预防保留乳房手术后局部复发的重要手段。放疗可以消灭亚临床癌灶。NSABP-B06试验验证了保留乳房术后加用放疗可明显减少局部复发,目前已成为常规治疗。但日本学者对切缘阴性者术后不加放疗,679例进行4年随访,结果表明，复发率为3.4%。乳腺癌保留乳房手术后放疗指征,目前仍然没有达成共识,但对于浸润性乳腺癌保留乳房术后需行放疗已达成共识。对于原位癌保留乳房术后是否行放疗仍存在争议,但大多数学者认为应行放疗。对于低危险的高龄患者、ER阳性和HER-2阴性的乳腺原位癌是否行放疗正在研究之中。乳腺癌放射治疗方法包括全乳房照射、追加瘤床野照射以及部分乳腺照射。对于全乳房照射应照射乳腺区域和区域淋巴结引流区。追加瘤床野补充照射(术野补量照射)对原肿瘤区域进行照射,但照射野必需准确,为了避免照射部位的偏差,可在手术中在瘤床四周缝置金属标记,以保证照射部位的准确［20-29］。

    瘤床补量照射的另一种方式是组织间插植放疗,此技术主要适用于乳腺体积较大、肿瘤位置较深以及切缘阳性或近切缘阳性者。有学者认为，如果肿瘤直径≤1 cm,阴性切缘≥2 cm或行象限切除者可不行瘤床野追加补充照射;如果患者年龄>50岁且肿瘤直径≤1 cm、切缘阴性,无明显坏死及低度恶性均可不行瘤床野追加补充照射。

    部分乳房照射是近年放疗技术进步的结果,部分乳房照射能否较传统全乳照射降低乳腺复发率,现仍在临床研究之中，目前掌握的指征为:原发肿瘤直径≤1 cm,肿瘤分化程度较好且单发病灶,腋淋巴结转移阴性或前哨淋巴结转移阴性。此照射技术理论依据是80%以上的保留乳房术后复发部位位于原瘤床区域,瘤床以外的复发概率仅为1%～6%。部分乳房照射技术可以大大减轻放疗损伤,缩短放疗时间,减低放疗费用。部分乳房照射包括适形调强放疗和近距离照射技术［30］。

    关于腋窝区照射和内乳区照射应慎重考虑,因这两个区域复发率相对较低,而且这两个区域的照射很容易引起放射性心脏损伤或上肢水肿,影响患者的生存率并且降低患者的生活质量。内乳照射指征为：①腋淋巴结转移≥4个;②广泛的血管和淋巴管癌栓;③肿瘤穿破淋巴结包膜。如果不具备上述指征,尽管肿瘤位于内象限也不给予照射。腋窝区照射指征为：①腋淋巴结转移≥4个,而且分布在≥2个腋水平;②腋窝淋巴结转移≥10个或腋窝淋巴结转移率≥50%;③腋窝淋巴结转移穿破包膜。

    适形调强照射技术是乳腺癌放射治疗的理想模式,它在全乳照射的同时实现了瘤床补充照射,使乳腺、瘤床和区域淋巴结的一体化照射。避免了常规全乳房与瘤床序贯照射所带来的部分乳腺不必要的重叠照射,且缩短了整体放疗时间。

    乳腺癌保留乳房术后放疗时间有3种顺序:先放疗后化疗或先化疗后放疗(序贯),化疗、放疗再化疗(三明治式),同时行放疗和化疗(同时进行)。对于保留乳房术的患者同时行放疗化疗方法较少采用。先放疗主要对腋淋巴结转移<4个的保留乳房术的患者。有研究表明，无淋巴转移的临床早期乳腺癌患者,先放疗组比先化疗组可以提高患者的肿瘤局部控制率和远期生存率。先化疗后放疗主要适用于淋巴结转移>4个以上,并且有脉管瘤栓,以及高危患者［31］。

4.2 化学治疗

    在保留乳房术后是否应用全身辅助治疗应根据病理组织学结果。在NSABP-B06临床试验中,如腋淋巴结转移阳性,患者实行肿块切除加辅助化疗后12年的复发率为41%,肿块广泛切除加放化疗后12年复发率为5%。如腋淋巴结阴性者,单纯肿块广泛切除12年局部复发率为32%,而肿块广泛切除加放疗12年复发率为12%。这说明保留乳房术加放疗后应用全身辅助治疗可明显减低局部复发率。但对于腋淋巴结阴性者,应根据受体情况及c-erbB-2 等标志物表达情况给予个体化治疗。对于高危因素者，如年龄≤35,淋巴结转移≥4个,病理组织学可见脉管瘤栓,HER-2/neu阳性,骨髓微转移等,应考虑行术后先行密集化疗再放疗或先化疗后放疗再化疗［32-34］。

4.3 内分泌治疗

    对于乳腺癌行保留乳房手术后经放疗或放化疗治疗后,如果激素受体阳性应行内分泌治疗,应用时间一般为5年。对于绝经期前的患者应服用TAM类药物,绝经后可服用AIs。但对于乳腺癌行内分泌治疗时，需要注意几个问题。

4.3.1 绝经期的界定  由于绝经与否对于乳腺癌内分泌药物的选择至关重要,2006年NCCN指南对此作了明确的界定，既往接受了双侧卵巢切除术。年龄≥60岁。若年龄＜60岁,必须具备如下条件才可界定为绝经:在不接受化疗、TAM、托瑞米酚治疗或卵巢抑制干预下,闭经≥12个月;FSH和雌激素水平处于绝经期范围。如果患者在服用TAM或托瑞米酚过程中出现闭经,并且患者年龄＜60岁,只有FSH和雌激素达到绝经期水平,才可界定为闭经。化疗常常导致绝经期患者出现闭经,这主要决定于化疗方案的选择和患者的年龄。但已有的研究表明化疗引起的闭经,并不意味着卵巢功能的障碍,不少化疗所致的闭经患者,其雌二醇水平仍处于绝经期前水平。有研究发现，当AIs用于绝经期前患者时,会反馈引起患者促性腺激素的分泌,在月经周期后用来曲唑3~7 d,就可有效诱发卵巢排卵,有意外妊娠可能。因此绝经的界定对内分泌药物的选择非常重要,一定要严格掌握标准。

4.3.2 HER-2对内分泌治疗的指导作用  HER-2表达状况指导内分泌治疗的选择目前尚在探讨中。尽管有两项新辅助治疗的随机对照研究结果，对于HER-2过度表达激素受体阳性的绝经患者服AIs较TAM获得临床更好的缓解率。但样本量较少,因而专家建议不宜推荐应用HER-2状态来指导辅助性内分泌治疗方案设计。

4.3.3 注意事项  AIs必须应用于绝经后（自然闭经或人为干预）、受体阳性的患者；应用内分泌治疗时应严密监测其不良反应等［13，33,35-37］。

4.4 靶向治疗

    靶向治疗是利用肿瘤细胞可以表达,而正常细胞很少或不表达特定基因或基因的表达产物,形成相对或绝对靶向,最大限度地杀伤肿瘤细胞,而对正常细胞损伤很少。乳腺癌分子靶向治疗是近年来研究热点,已有部分靶向药物应用于临床,如曲妥珠单抗应用于早期乳腺癌的辅助治疗。据文献报道，HER-2阳性早期乳腺癌患者应用曲妥珠单抗能使乳腺癌复发风险下降46%～52%,死亡风险下降1/3。无疑曲妥珠单抗是临床早期乳腺癌有效治疗选择药物,但应如何应用是与化疗药物联合还是序贯、应用多长时间、是否可单独应用以及毒副反应还需更多临床研究提供。

5 术后美容效果

5.1 美容效果评估方法

    保留乳房手术的另一项评估指标是术后形体的美容效果。早期乳腺癌保留乳房治疗后美容评级应达到完好和良好在80%～85%,一般应在10%～15%,差应限在5%左右。目前评价乳房保留乳房手术后的外形美观与否有多种评价方法并以此对保留乳房治疗中的技术方法进行比较。

    Rose等提出根据患侧乳房水肿、皮肤凹陷、纤维化、毛细血管扩张、上臂水肿对患者进行评分,分为“正常”即无放疗后改变、“微小变化”指专业人员才能发现其变化、“中度变化”较明显的变化或缺损、“重度变化”为严重的外形与功能障碍。

    JCRT标准：优秀(excellent)：患侧与健侧乳房相似。好(good)：患侧与健侧乳房有细小差别。一般(fair)：患侧与健侧乳房相比有较明显差别。差(poor)：患侧乳房出现较严重的并发症。

依据乳房的顺应性进行评价:乳房顺应性(compliance)指患者站立与仰卧时,从乳房正面观,两侧乳头与乳房下皮肤皱褶距离的差值(图40-2)。有文献报道，100例正常对照妇女上述差值平均数为1.8 cm。此评价方法与JCRT标准判断结果一致,测量简单并可以客观地评价保留乳房治疗后乳房的外形美观程度。Guys医院比较51例保留乳房治疗后患者的乳房顺应性差值1.5 cm,乳房外观满意者占85%;11例(15%)乳房外观不满意者差值为0.8 cm。

 

 

 

图40-2  乳房矢状面乳头中点与乳房下褶的距离

A.乳头中点B.乳房下皱褶

 

    米兰试验组测量方法:保留乳房治疗后18～24个月起,给患者摄取正面照,然后通过计算机测量两侧乳头水平高度的差值、乳房下皮肤皱褶高度的差值、锁骨中线与两侧乳头水平距离的差值。

    中国“十五”国家攻关课题“早期乳腺癌规范化保留乳房综合治疗的临床研究”中制定的保留乳房治疗后美容评定标准为：“优”为双乳对称,双乳头水平差距≤2 cm,外形与对侧无明显差异,外观正常,无瘢痕所致乳腺上提或变形,手感与对侧无差别,皮肤正常。“良”为双乳对称,双乳头水平差距≤3 cm,外形基本正常或略小于对侧,手感略差,皮肤颜色变浅后发亮。

    “差”为双乳明显不对称,双乳头水平差距>3 cm,外观变形较对侧明显缩小,手感差,皮肤厚,呈橡皮样,粗糙。中国医学科学院肿瘤医院对206例保留乳房患者中的167例患者应用此方法进行复查评估,优良占83.2%(139/167)［38-40］。

5.2 美容效果影响因素

    乳房外形美观的改变与肿瘤大小、位置、手术切除肿瘤方式以及放疗治疗的技术有关。因此，在乳腺癌保留乳房治疗过程中,应严格掌握适应证,在保证手术安全情况下尽可能少地切除乳腺组织;合理选择放射治疗方式以及照射区域范围。

5.2.1 手术技术对乳房外形的影响  保留乳房手术中切除乳腺组织量的多少是影响保留乳房治疗后患侧乳房外形美观的最重要因素。 但保留乳房手术时还应考虑其他一些因素,如患者乳房的大小、肿瘤大小、肿瘤位置、肿瘤位于乳腺的深度,以决定切除乳腺组织的量。如乳腺组织切除较多时可考虑背阔肌和脂肪组织修复缺损。

5.2.2 放射治疗对乳房外形的影响  乳腺癌保留乳房手术后放射治疗的照射范围和照射剂量是影响保留乳房治疗后乳房美学的重要因素。据文献报道，单纯全乳、全乳+同侧锁骨上区和全乳+同侧锁骨上区+同侧腋窝三种术后放疗方式放射治疗后乳房美容效果评级为一般及差的比例分别为15%、17%和27%。因而在保留乳房术后行放射治疗时,拟定方案应慎重,对手术切缘阴性、腋窝淋巴结无转移的病例应尽量缩小照射范围。目前,标准的保留乳房放射治疗中,全乳照射剂量为45~50 Gy,每日剂量不超过2 Gy。如果超过50 Gy会严重影响乳房的美学,使乳房皮肤出现严重纤维化。对于保留乳房术后腋淋巴结有转移的病例,术后是否行区域淋巴结照射是有争议的问题。大部分学者认为区域淋巴结照射后,局部复发可能会减少,但是不能延长总生存期。尽管瘤床加量照射的使用尚存争议,但对切缘阳性病例必须应用加量照射,加量照射剂量一般低于18 Gy。

    化疗对保留乳房术后的美容无明显影响,如果化疗同时放疗,那么就会有一定的影响［41-43］。

5.2.3 年龄  保留乳房治疗的美容效果与年龄因素也相关。一般40～60岁年龄组保留乳房后美容评级比较高,而<40岁年龄组行保留乳房术治疗后,美容效果不佳且局部复发率高。6 并发症处理

    保留乳房手术的并发症很少见。偶尔可出现局部感染;再者5%～20%患者出现一定程度的上肢水肿,这与腋窝淋巴结清除有关。SLNB技术的应用,大大减少了上肢淋巴水肿的发生率。

 

7 特殊情况下的保留乳房治疗

7.1 隐匿性乳腺癌

  对于隐匿性乳腺癌临床上是触诊不到的，经乳腺钼靶照相或核磁共振检查可发现微小钙化灶。如果钙化灶不是散在，较局限（非多发），可行保留乳房手术，但术中应保证切缘干净，至少切缘阴性在10 mm以上。如果术后石蜡病理报告切缘不净，应积极采取补救措施，或是行改良根治手术，或是强化术后放化综合治疗强度［44，45］。

7.2 局部进展期乳腺癌

    局部进展期乳腺癌一般肿瘤大小＞3 cm,可伴有腋淋巴结转移,对于这类患者应行新辅助化疗,如果患者要求保留乳房手术,而且经新辅助治疗后,肿瘤直径缩小至<2 cm且肿瘤距乳晕>2 cm可行保留乳房术。欧美国家此标准更宽,肿瘤直径<4 cm也可行保留乳房术。

7.3 乳晕周围的乳腺癌

    由于乳晕下肿瘤易累及乳头乳晕区,加之切除乳头乳晕后美容效果差，过去常视为保留乳房手术禁忌。但目前由于技术的进步,在特定情况下，如果患者有强烈的保留乳房意识，也可行保留乳房手术。

7.4 导管原位癌

    在乳腺钼靶摄片广泛被应用于临床之前，乳腺导管原位癌一般均是以乳腺包块被发现的，而现在多是在钼靶摄片（多为普查或体检）发现触不到肿块的钙化灶，多表现为簇状砂砾钙化影。因其病变局限于导管内，因此部分病例可表现乳头溢液，随其发展可出现乳腺肿块和向乳头表面蔓延而表现为Paget病。据文献报道，在美国，乳腺导管原位癌发病比例上升，最高可达30％，乳腺钼靶检查诊断检出率为30％，在全部乳腺导管原位癌病例中，80％是单凭乳腺钼靶诊断的。由此可见，并非所有乳腺导管原位癌均适宜保留乳房手术，只适于病变局限簇状砂砾钙化影，非多中心钙化灶；若为弥漫性恶性钙化，范围应<4 cm，确保切缘至少在10 mm以上阴性。对于乳腺微小钙化灶切除，术前应钼靶定位，活检应沿定位针进行切除，切除标本应再行钼靶定性，以确保钙化灶完全切除。乳腺导管原位癌无需行腋窝淋巴结清除术，除非伴有浸润病灶。乳腺导管原位癌行保留乳房术后是否行放疗，目前缺乏多中心临床资料，建议对可能存在高危因素的病例行放疗。对于是否行内分泌治疗，目前无临床证据［46-52］。

7.5 小叶原位癌

    乳腺小叶原位癌是指癌细胞局限于小叶内末梢导管基底膜内的非浸润性乳腺癌。尽管本病有部分会发生浸润，但绝大部分不会发生转移，甚至有些小叶原位癌在绝经后会自行消失，因此，2003年WHO《乳腺肿瘤病理学分类》把其列入癌前病变。小叶原位癌比较少见，如发生多为多中心发生。多见于中年妇女，临床无特殊症状和体征，少数病例有轻微疼痛或乳头溢液表现。病变区常表现局限性增厚，并常与乳腺纤维瘤或乳腺增生等良性疾病并存。本病另一特点是多为双侧多发。乳腺钼靶对其体检有意义，可见簇状微小钙化灶，但并非处在病灶内，而是分布在正常周围小叶中。对此病治疗目前多数学者主张行保守治疗并给予TAM治疗，如怀疑伴有浸润且病灶局限可考虑行病灶扩大切除的保留乳房手术。对于双侧病灶而且病灶也局限，也可行单纯病灶扩大切除术的保留乳房手术［53，54］。

7.6 高龄乳腺癌患者

    乳腺癌保留乳房手术除了美容等心理因素考虑之外，手术创伤小，对患者机体影响较其他手术也小。故从此方面考虑较适用于老年乳腺癌患者。Deutsch报道对80～89岁48例老年乳腺癌患者行病灶局部切除术和局部切除术加腋窝淋巴结清除术，术后给予放射治疗。随访43个月无一例局部复发。48例患者42例为浸润性导管癌，5例导管原位癌。建议对于老年患者为减少手术对机体的应激负担，可行保留乳房手术来缩小手术范围，而且并不影响术后生存率［55，56］。

 

 

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