和谐就诊驿站二：规范化肺癌治疗??外科干预的肺癌综合性治疗

                    

            外科干预的肺癌综合性治疗上海东方医院胸外科汪进益

    肺癌(pulmonary cancer)是最常见的恶性肿瘤。目前，我国每年大约60万人死于肺癌，占我国恶性肿瘤死亡人数的首位。肺癌可以分成两大类，第一类称为非小细胞肺癌(nsclc)，包含腺癌、鳞癌、大细胞癌等；另一类称为小细胞肺癌(sclc)。前者最常见，占全部肺癌的80％至85％，各种亚型在治疗方法的选择上并无大的区别。临床上通过x线、ct、mri、纤维支气管镜、纵隔镜、穿刺活检等检查来协助诊断肺癌。如果肺癌确诊，还需进一步作些其它检查来分期(了解癌症扩散的范围)。肺癌的分期非常重要，决定治疗方案的制定、预后估计以及疗效的判断。现行的肺癌分期主要包括临床分期、病理分期和再治疗分期，此外尚有不成熟的分子分期。外科临床上分期包括手术前分期(纵隔镜检查术、胸腔镜术等)和术中分期(术中纵隔淋巴结清扫)。tnm分期是目前最常用于nsclc的分期的分期系统；而对sclc则常用简单的2分期系统将小细胞肺癌分为局限期和广泛期。

    由于肺癌的发展进程快，病因复杂，治疗中的掺杂因素多，为了减少盲目、不恰当的治疗，明确规范化的、指导性的治疗方案，以使患者以最经济的花费取得最有效的治疗效果十分必要。外科治疗(包括根治性切除和姑息性切除)已被公认为治疗肺癌的首选方法，根治性切除到目前为止是唯一有可能使肺癌病人获得治愈从而恢复正常生活的治疗手段。来自“循证医学”的实践证明：根据肺癌的分期，采用术前、术中放疗，手术辅助术前、术后化疗，生物靶向治疗等外科干预肺癌综合性治疗是最佳方案。

    ia和ib期nsclc患者首选手术治疗，不能手术或切缘阳性的病人可给予放疗以期得到治疗效果(可一定程度增加5年存活率)；ib期切除术后病人应考虑试验性化疗，以减少转移的机会，但目前的辅助放疗使生存率更低。iia和iib期nsclc病人也是以手术为主，术后辅助化疗和放疗，基本类似于ia和ib期nsclc，而且，在术前应对病人做认真的术前评估。肺上沟瘤常由于局部侵犯较重、而远处转移较少，难以处理，因此，这类肿瘤的局部治疗似乎更能够达到治疗目的，术前同步放化疗及手术可能对部分病例达到治疗效果，肿瘤直接侵犯胸壁，采用切除手术，对部分病人常可达到治疗性效果。?a期nsclc病人预后差，目前推荐综合治疗，可改善此类病人的生存期，单纯手术适用于特别选择的部分病例，术前同步放化疗有助于术后控制局部肿瘤的发生，术后需行化疗。?b期nsclc患者是采用联合治疗，与单纯放疗或化疗相比，可减少10%的死亡率。其中对iiia(巨大n2)和局部iiib期nsclc经三周期新辅助治疗(gp、np、紫三醇/ddp)后有效者，根治性手术(27%/5y)和根治性放疗(29%/5y)差异不明显，而无效者行根治性手术(12%/5y)优于根治性放疗(7%/5y)。iv期nsclc病人以姑息放疗或化疗缓解局部症状。但推荐将此类细分为单转移灶和多转移灶两种，对脑或肾上腺或对侧肺这三个部位的孤立性转移病灶，在全身治疗的基础上外科手术的干预比起单独的化疗有可能取得较好的长期生存益处。

    肿瘤减负治疗适用于iiib和局部iv期nsclc，以最小的身体损伤代价，减除肿瘤负荷，为有效的化疗赢得宝贵的时间。方法包括放疗和外科(切除、射频、热疗)，前者的劣势在于时间长(1m)，放射性损伤，体质全面下降明显，化疗跟进慢；而外科的优势体现在时间短(1hr)，仅有局部创伤，体质下降不太明显，化疗跟进快。此外尚有外科干预内科治疗无望的晚期病人，例如通过术中热化疗+减负手术+术后化疗治疗顽固性癌性胸水。nsclc根治术后辅助化疗(gp、np、紫三醇/ddp)四个周期(勿需维持治疗)，明显使iia~iiia人群受益；最新研究认为含铂化疗联合贝伐单抗(恩度)有优势。对于术后复发病人，再手术的可能性极小，可以根据癌型、转移方式及部位，选择序惯式放化疗；用药原则是以二线药物(多西他赛、培美曲塞)为主，单药联合靶向药物(特罗凯、易瑞沙、恩度)治疗。

    新辅助化疗(ep、cav、ip)是治疗局限期sclc的主要手段；术后治疗，同步放化疗必不可少。对化疗完全缓解者，在治疗后两年仍有35%到65%的患者病变累及中枢神经系统，因此常需预防性颅脑放疗。广泛期sclc因广泛转移，很少采用胸部放疗。因此，治疗主要是化疗，方案类似于局限期病人所使用的；化疗不能立即缓解的转移部位，特别是脑、硬膜外和骨转移，需用放疗。

 

 [汪进益 撰写]