了解淋巴管肌瘤病（LAM）

 

 

让更多的人了解淋巴管肌瘤病lam

 

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沧州市中心医院呼吸内科邸庆国

 

让更多的人了解lam 淋巴管肌瘤病:发生于女性的罕见疾病

北京协和医院呼吸科     徐凯峰 朱元珏

lam发病概况

     淋巴管肌瘤病(lymphangioleio-myomatosis, lam)是一种比较罕见的疾病,几乎所有的病例均发生于女性,以育龄期女性为主,平均年龄30~40岁。lam主要累及肺脏,典型表现为弥漫性囊性改变,严重影响患者肺功能,而目前尚缺乏有效的治疗方法。散发的lam发生率大约为总人口的百万分之一,但在遗传性疾病结节性硬化症 (tuberous sclerosis complex,tsc,参阅本报2006年9月28日的新英格兰医学杂志综述译文)的女性患者中,lam具有很高的发生率,可以高达40%。在我国,见于lam的文献报道始于上世纪80年代,至2005年底,累计报告病例数100多例,其中63%为2001年以后报告。随着大家对lam认识的提高,会有越来越多的病例被发现和报告。然而,我们也要知道,lam的漏诊和误诊情况并不少见,对于很多医师来讲,lam是一种很陌生的疾病,需要我们对此有更多的了解,提高诊断的警觉性。

   

    如何识别和诊断lam?

     lam罕见,其呼吸系统表现都是一些常见症状,需要我们在日常工作中提高诊断意识,不要忘记在众多的常见病中还可偶尔见到这样一种少见的疾病。

     lam常见呼吸系统症状包括自发性气胸、乳糜胸、呼吸困难、咯血和胸痛等。通常起病隐匿,在临床出现症状前可能已经有活动耐力差等表现,随疾病发展出现呼吸困难症状,并进行性加重。气胸和乳糜胸常为lam的首发症状,并可反复发生。在整个病程中,超过一半的患者会出现气胸,乳糜胸见于20%~30%的患者。

     lam还可有肺外受累,例如,可有腹胀和腹痛等症状。腹部和盆腔ct检查可发现淋巴结肿大、腹膜后淋巴管肌瘤(lymphangioleiomyomas)、肾血管肌脂瘤(angiomyolipoma)。部分患者可出现乳糜腹水。

     在辅助检查方面,最具诊断价值的检查为胸部高分辨ct(hrct)。hrct的典型改变为双肺弥漫性薄壁囊性改变。直径在数毫米至数厘米。如果有气胸、乳糜胸、淋巴结肿大及心包积液等,在ct上也会有相应的表现。肺功能检查在初期无明显异常,以后出现阻塞或混合性通气功能障碍,残气量增加,弥散功能下降。lam的确诊有赖于病理学检查。获取病理标本的途径有经支气管镜肺活检及手术肺活检(小开胸或胸腔镜下肺活检)。在临床上,并非所有的患者均需要病理确诊,有典型临床综合征和表现特征即可做出诊断。

     临床医师在遇到女性患者,特别是育龄期女性,发生自发性气胸或乳糜胸(两者可以反复发生)时,或者是年轻女性出现慢性进展的呼吸困难或低氧血症时,需要想到lam的可能。特别是女性患者同时出现气胸(或乳糜胸)与双肺弥漫性囊性病变时,需要高度怀疑lam的可能。

   

    lam的发病机制和可能的治疗途径

     lam以不典型平滑肌细胞的过度增生为特征,病因不明。由于lam发生于育龄期女性,推测其与雌激素有一定的关系。lam细胞的细胞核雌激素受体和孕激素受体常为阳性。理论上,可以针对雌激素进行治疗,但实际应用并没有足够的证据。近年来,一些新的研究为lam的治疗带来了新希望。其中较为瞩目的是雷帕霉素和多西环素。

     雷帕霉素的作用靶位在mtor。lam和tsc患者发生tsc1和/或tsc2基因突变,从而失去对mtor的抑制作用,mtor的活化进一步启动了导致平滑肌异常增生的信号通路途径。在2006年美国胸科年会上,yong和mccormack等报告了雷帕霉素治疗lam的初步结果。在为期一年的观察中,10例lam患者中有8例肺功能改善。平均第一秒用力呼气容积(fev1)改善168 ml (-40 ~ 470 ml),平均用力肺活量 (fvc)改善435 ml (-120 ~ 1100 ml),残气量平均减少425 ml。一项血清指标血管内皮生长因子-d,在lam患者比正常人增高8倍,而在雷帕霉素治疗后比治疗前显著下降70%。

     lam患者的尿中有一类物质,叫做基质金属蛋白酶(mmp)。多西环素是一种抗生素,但也具有抑制mmp的作用。2006年6月15日新英格兰医学杂志发表的一篇文献报告了1例lam患者接受多西环素治疗的结果。该患者为66岁女性,病史已有30年,肺功能障碍正在逐渐加重。多西环素治疗成功地改善了患者的肺功能,fev1从治疗前的21%提高到35%(占预计值比例),氧饱和度和活动耐力有明显改善。

     目前美国已经开始雷帕霉素治疗lam的临床研究。多西环素也将进入临床试验。可以预见,随着对lam研究的深入,新的治疗手段一定会在临床应用。病情严重的病例可以考虑肺移植治疗。在其他治疗方面,需要根据临床情况进行个体化的治疗。

   

    lam中国和国际lam病友组织

     lam中国(lam china)是由lam病友自发组织的公益组织,其目的是联合医学专业人员一起为lam患者提供最新的、可靠的lam诊治信息和研究进展。lam中国的主要活动是通过lam中国网站进行健康教育活动,对lam患者进行登记注册。同时,lam中国致力于促进临床医师认识和了解这种罕见疾病,推动lam在中国的研究。

     lam中国网站在2006年3月向公众开放(http://www.lamchina.net),开设最新进展、关于lam、雷帕霉素、留言答疑、健康知识和专家介绍等栏目。从该网站还可以免费下载《lam手册 2007- lam患者的健康指南》。

     在世界各地,有多个lam病友组织。lam中国并非美国lam基金会的分支机构,但lam中国和美国及全球各地的lam病友组织保持着广泛的联系,以共同促进lam的研究,寻求治愈lam的方法。

     lam对女性健康带来了严重影响,然而,由于其少见,对此有所了解的人不多。lam中国把2007年的活动主题定为“让更多的人了解lam”,呼吁社会各界对这种罕见的女性疾病给予关注,关注这些弱势的、被社会所忽视的特殊女性群体。只有通过大家的共同努力,才能早日攻克lam。

转自：http://www.lamchina.org/lamnews.asp?articleid=97