Ewing肉瘤的诊断与治疗

 

ewing肉瘤 ewing肉瘤是组织来源不清的，由小圆细胞构成的恶性肿瘤，好发年龄为5～30岁，男性多于女性，男、女之比约为1.5:1。可发生于任何骨骼，好发于脊柱、骨盆及长管状骨的骨干。河南省洛阳正骨医院骨肿瘤科李东升【病因病理】这种肿瘤最初由ewing报道，认为起源于骨髓的内皮细胞，近来，随着超微结构及免疫组化技术对神经特性的识别，证明ewing肉瘤是神经外胚层来源肿瘤。【临床表现】最常见的表现是疼痛，早期疼痛轻微，多为间断性，后疼痛逐渐加重，大多数病例病情发展非常迅速，有时在脊柱和骨盆部位可出现放射性疼痛。疼痛出现不久很快出现肿块，有时肿块增大迅速，表现为局部发热，肿胀，压痛明显。全身症状表现为发热，体温多在38ºc以上，周身不适及体重下降。如侵犯椎体常出现神经症状，长骨病变有5%～10%可发生病理骨折。
    【辅助检查】1．实验室检查 可出现贫血，血沉增快及白细胞升高及中性粒细胞升高并核左移。2．x线检查  早期，表现为小面积的溶骨性破坏，呈斑片状，穿凿样，边界不清，随着病情的发展，产生“葱皮”样骨膜反应。病灶的不断扩大，肿瘤突破反应性新生骨而形成大的软组织肿块及 codman三角。某些发展相对较慢的病灶，有多层状骨膜反应，无软组织包块(图4-5-1)。 

图4-5-1　股骨中上段ewing肉瘤x线表现

 

 

  3．ct检查  ct图像能反映骨内病变的详细情况及骨外软组织肿块，增强ct能进一步显示软组织肿块的范围(图4-5-2)。 

图4-5-2　股骨中上段ewing肉瘤ct表现

（1）骨窗；(2)软组织窗  

 

   4．mri检查 在t1加权像上呈低信号，在t2加权像上呈高信号，在早期尚无骨皮质破坏和骨膜反应时，mri就能显示髓腔内的信号变化。mri对显示软组织肿块及肿瘤累及神经、血管情况优于x线片和ct片(图4-5-3)。   

图4-5-3　股骨中上段ewing肉瘤mri

（1）t1加权像；(2) t2加权像  

 

 

  
5．病理检查
    肉眼所见：肿瘤表面无包膜或仅有假包膜，肿瘤组织柔软，呈灰白色，大面积坏死区很常见，液化坏死明显时，易被误认为是骨髓炎的脓包。镜下所见：可见细胞丰富的组织，在某些区域，大量成片的细胞，其间无骨小梁，在肿块的边缘可见肿瘤细胞穿透纤维组织包膜进入邻进的肌肉或反应区内。肿瘤细胞的形态、大小一致，胞浆少且细胞边界模糊，胞核充满嗜碱性染色质并呈某种程度的泡状，核分裂相很罕见。细胞排列紧密，其间无间质。可以在一些病灶中出现，它是由6～8个细胞围绕而成菊花样，中心为不着色的或轻度嗜酸的透明区域。特殊染色（pas）显示大多数肿瘤细胞内有糖原颗粒。大约80%ewing肉瘤呈pas阳性，因此，缺乏糖原并不能除外ewing肉瘤。【诊断要点】1．早期疼痛轻微，后疼痛逐渐加重，疼痛出现不久很快出现肿块，病情发展迅速。全身症状表现为发热，体温多在38ºc以上，周身不适及体重下降。2．实验室检查可出现贫血，血沉增快及白细胞升高及中性粒细胞升高并核左移。3．x线早期表现为小面积的骨破坏，呈斑片状，穿凿样，边界不清的溶骨样破坏，可有特殊的“葱皮”样骨膜反应。肿瘤突破反应性新生骨可形成codman三角，大的软组织肿块，或出现病理骨折。4．病理检查在某些区域可见大量成片的肿瘤细胞充满髓腔，这些细胞形态，大小一致。胞浆少且细胞边界模糊。胞核充满嗜碱性染色质并呈某种程度的泡状，某些区域，细胞形成结节，周围由非肿瘤性纤维组织包绕，可有大片的出血坏死区。【鉴别诊断】1．骨肉瘤 骨肉瘤多发于青少年，临床表现为疼痛、肿块。x线表现为长骨干骺端破坏性病灶，内有不规则的成骨。常见放射状骨膜反应和codman三角。和ewing肉瘤不同的是骨肉瘤临床多无发热，化验检查白细胞、中性粒细胞基本正常，血清碱性磷酸酶可升高。病灶部位的骨膜被广泛掀起，软组织肿块内混有形态不一的斑片样骨化，病理学检查可见大量肿瘤性成骨。2．急性骨髓炎 二者临床均可出现发热，白细胞及中性粒细胞升高，x线表现有“葱皮样”骨膜反应。区别在ewing肉瘤的骨膜反应往往呈现中断和不连续，病理组织学检查是明确诊断的主要手段，但穿刺标本应位于髓内，周围的骨膜反应往往不能明确。【治疗与康复】1．非手术治疗（1）放疗：放射治疗为典型的传统疗法，且曾一度做为治疗本病的唯一手段。目前放疗的适应证是：①手术无法彻底切除的部位；②放疗较手术切除能显著保留功能的部位；③预后差，?期的多骨骼病变，远隔部位有转移或化疗效果差。放射治疗所需的剂量大约为5000～16000r(rad)，放射线照射野必须比x线、骨扫描、ct、mri检查所显示的边缘至少宽约5cm，但没必要将照射范围扩大至整个病骨。（2）化疗：ewing肉瘤是全身性疾病，应用单纯的手术切除和放疗，其5年生存率小于15%。新辅助化疗的广泛应用，使ewing肉瘤的生存率有了明显的提高，5年生存率可达60%～75%。活检明确诊断后，行3或4个疗程化疗，大部分病例肿瘤组织大部或全部萎缩甚至消退，为较彻底的手术治疗创造条件,术后再进行6个疗程的化疗。应用联合化疗比单药化疗更有效，最常应用的药物有长春新碱、放线菌素d、环磷酰胺、阿霉素等，即vaca方案，也可使用和骨肉瘤相同的化疗方案。2．手术治疗在放射治疗和化疗结束后，可以行手术切除，以减少局部复发。经过有效的化疗，需行广泛手术切除的适应证是：①位于那些切除后不影响功能的骨骼上，如锁骨、腓骨、掌骨等。②重要骨骼上的病灶经广泛切除重建后，造成的功能障碍明显小于放疗所造成的功能障碍。③放疗后出现孤立的局部复发。④骨质大部或全部破坏、骨折不可避免的较大病灶。ewing肉瘤的切除重建方法可参考骨肉瘤的手术治疗 【述评】 按who统计，ewing肉瘤占原发肿瘤5.00%，占恶性肿瘤的9.17%。ewing肉瘤通常为iib期肿瘤，区域淋巴结转移很少见，但可侵及骨骼的其它部位。如果不治疗，90%的病人在一年内出现致命的肺转移而死亡,ewing肉瘤的治疗，近来出现了显著的改变。截肢是最初的治疗手段，但由于大部分病人在一年内死于肺转移，因而被放弃。几十年来，对原发病灶进行放疗可得到满意的效果（大约60%），但是仍无法提高生存率。在化疗应用之前，ewing肉瘤的预后非常差，其10年生存率低于5%。化疗的出现，显著地提高了生存率（5年生存率达到大约70%），局部控制（手术加放疗）大大提高。化疗可显著地提高了生存率，加用局部手术大大提高生存率。然而数年后仍可见局部复发和转移，甚至比骨肉瘤还多，正因为如此，要准确评价其生存率至少须在10年以后。ewing肉瘤的局部复发其后果特别严重，因为大多数病人在复发后即出现转移和扩散。放疗主要适应于手术无法彻底切除的部位或放疗较手术切除能显著保留功能的部位。尤因氏肉瘤的并发症之一为脑转移。由于化疗药物不能通过血脑屏障，因而容易出现上述情况。对本病预后有关的因素包括：男性，有全身症状者，如发热、贫血、体重减轻、血沉加快，血清ldh升高、以及在骨盆及骶盆发病等预后欠佳。使用4种药物的联合化疗比使用3种者疗效好；结合手术治疗者疗效较单独使用放射治疗或化疗者好。病变范围非常广泛，发生在脊柱、多中心或在发病时即已转移的ewing肉瘤，在化疗后不能手术者，可单独进行放射治疗。在原发肿瘤经手术清除或放射治疗后可持续进行化疗12个月。肺转移可进行放射治疗，或开胸探查及病灶切除术治疗。骨转移者可行放射治疗及化疗。能否进行放疗或手术治疗取决于病灶的部位及范围，无法进行有效治疗的病例预后较差。【难点与对策】 ewing肉瘤如果不治疗，90%的病人在一年内出现致命的肺转移而死亡, 如何提高生存率是本病的棘手问题，近年开展的全身化疗使ewing肉瘤5年生存率由20年前的5%～10%提高到70%以上，最广泛应用的药物是长春新碱、环磷酰胺、放线菌素-d、异环磷酰胺、依托泊苷等。也有报道阿霉素可提高成活率。我院应用阿霉素、长春新碱、异环磷酰胺方案，为了对抗化疗的毒、副作用，研制了系列中药，护发合剂、护口合剂、护胃合剂、护髓合剂以预防化疗后脱发、口腔溃疡、呕恶、及骨髓抑制等，效果良好。