骨转移瘤的诊断与治疗

    骨转移瘤是指骨外的原发肿瘤转移到骨骼的一种继发性恶性肿瘤，是最常见的骨恶性肿瘤，发病率是骨原发肉瘤的25倍。大约15%癌症临床上出现骨转移。所有骨转移瘤中，85％来自于乳腺、前列腺、肾、肺及甲状腺，发病年龄多大于50岁，性别无明显差别，好发部位是含红骨髓的骨骼，如：头颅、椎体、肋骨、骨盆及长管状骨的干骺端。河南省洛阳正骨医院骨肿瘤科李东升

【病因病理】  转移的过程包括：原发肿瘤细胞脱离，侵蚀并进入血管及（或）淋巴管，随后通过循环到达骨骼，停留并种植，增殖形成新的病灶，出现骨转移。 

【临床表现】 大多数骨转移瘤的病人有原发瘤病史。多数骨转移瘤无症状，很多是在原发瘤术后常规体检中偶然发现。病理骨折常为骨转移瘤的首发症状。有些就诊时症状是弥漫性骨痛，脊柱转移瘤表现为背痛，并且偶然出现有触痛的软组织肿块。在此之前，全无自觉症状，没有疼痛长达几个月或几年。疼痛开始为间歇性，后变为持续性，休息和制动不能减轻，晚期剧痛需用麻醉止痛药物。转移瘤的晚期有精神不振、消瘦、乏力、贫血和低热。高钙血症是骨转移瘤的致死原因之一，恶性高钙血症可引起腹痛、顽固性呕吐、极度衰弱、严重脱水、速发肾衰、昏迷、死亡。

【辅助检查】

1．X线检查　早期松质骨的转移瘤不造成骨小梁的破坏，随着病情的进展，肿瘤破坏邻近的骨小梁，产生边界不清、斑片状、穿凿样溶骨性破坏，

前列腺癌及乳腺癌有时会产生“成骨性”破坏，病灶周围的骨小梁产生反应骨而呈现放射学密度增高。病理骨折是骨转移瘤常见的并发症，常出现于高应力区，如股骨颈、肱骨颈、脊柱等。

2．放射性核素扫描  放射性核素扫描是评估全身骨骼转移情况的最可靠的方法。转移病灶通常都有核素摄取增加改变。

    3．CT检查  CT扫描能显示转移灶的侵蚀性及软组织肿块特点。增强的CT图像能显示病变的血运特点及邻近的血管神经结构变化。

4．MRI检查 溶骨性病灶在T1加权像上呈低信号，在T2加权像上呈高信号。骨转移性病灶累及周围软组织较少。成骨性骨转移较少见，其在T1加权像和T2加权像上均呈低信号。

5．病理检查

    肉眼所见  病变的溶骨性破坏区由灰白色的实性肿瘤组织构成，在肿瘤侵蚀松质骨的边缘，髓腔由红色的，柔软的组织替代，充满于完整松质骨间隙。

    当病灶是由分化良好的腺癌构成时，组织呈柔软的腺样外观。当病灶由分化差的间叶组织及纤维结缔组织为主的肿瘤构成时，呈灰白色的肉样组织。黑色素瘤的转移灶呈鲜明的深黑色外观。

镜下所见 分化良好的转移性腺癌细胞呈腺样排列。在某些病灶，细胞排列方式能高度提示其器官来源（如甲状腺、肾），但多数情况下，其排列是无特点的（乳腺、前列腺、胃肠道、子宫、睾丸、肺），不能提示特殊的器官来源。转移鳞状细胞癌具有常见鳞状细胞癌的特点，成熟程度各异的宿主的纤维组织是主要结构，肿瘤细胞团散落于纤维结构中。

【诊断要点】

1．原发癌病史。

2．临床有弥漫性骨痛，或有软组织肿块。

3．X线表现有边界不清的、斑片状穿凿样溶骨性破坏，或在病灶周围呈现放射学密度增高的“成骨样”改变。或发生病理骨折。

4．描病灶呈核素摄取增加的改变，能发现X线检查不完全的转移灶。

5．病理检查可发现原发癌的组织学特点。

【鉴别诊断】骨髓瘤：是一种原发的全身性骨髓肿瘤，发病年龄多为40～70岁，好发部位是脊柱（椎体），扁平骨（骨盆、颅骨及肋骨）。通常在就诊时已多个部位受侵。Ｘ线最初的表现为弥漫的骨质疏松，而后出现无反应骨的、边界不清的溶骨性破坏区，无骨膜反应。这些和骨转移瘤相同。其主要鉴别点是骨转移瘤很少在肘、膝关节以下部位发病，免疫球蛋白电泳检查多无异常。但最终确诊须病理组织学检查。

【治疗与康复】

1．非手术治疗

（1）放疗：①局部放射治疗 局部放射治疗对缓解骨转移瘤疼痛，减少病理性骨折的发生及减轻肿瘤对脊髓压迫等有明显疗效，可明显改善患者的生存质量。②放射性核素治疗 也称内放疗，是一种效果明显，副作用小，不成瘾并且对肿瘤细胞有直接杀灭作用的治疗方法。

（2）化疗：化学药物也是治疗本病的另一重要措施。主要应用对原发瘤敏感的药物及化疗方案。

（3）激素治疗：某些对激素敏感的肿瘤，应用激素治疗不管是对手术或非手术病人均有益，激素治疗的效果常常是暂时的，但有时可产生长期效果。肾上腺切除术、卵巢切除术，垂体切除术及睾丸切除术经常应用于治疗及预防乳腺及前列腺癌转移；不能手术的，通过注射阻断激素活性的药物同样有效。

（4）骨吸收抑制剂的应用：抑制破骨细胞活性的药物，如二磷酸盐和降钙素等在骨转移瘤的治疗中，有一定作用。二磷酸盐是通过竞争抑制破骨细胞的活性，阻断病理性骨溶解而起治疗作用。降钙素有抑制破骨细胞，抗骨溶解，抑制骨吸收的作用。

2．手术治疗　手术治疗在骨转移瘤的综合治疗中占有特殊的地位，特别是在骨转移瘤引起病理性骨折、脊柱不稳、脊髓压迫时。

（1）肢体骨转移瘤的手术治疗:根据不同的部位和病灶范围，选取相应的治疗方法。对于四肢骨干骨折，最适宜的方法是采用交锁髓内钉内固定，术后可早期下床活动。股骨转子部骨折用Gamma钉、Ziekel钉或重建钉内固定，手术过程中应将骨转移瘤病灶切除，骨缺损处可用骨水泥堵充，骨水泥能协助内固定物固定骨折提高瘤骨的机械强度 (图4-7-1)；对于近关节骨折首选人工假体置换，股骨颈骨折可采用长柄股骨头或全髋关节置换(图4-7-2)；预计可能会发生病理骨折者可以给予预防性内固定(图4-7-3)。

 

 

图4-7-1　股骨上端甲状腺癌转移并骨折交锁髓内钉固定并骨水泥堵充

(1)术前；(2)术后

 

 

 

 

 

图4-7-2　股骨上端转移瘤并骨折人工假体置换

(1)术前；(2)术后

 

 

 

 

 

 

 

 

图4-7-3　股骨中下段转移瘤预防性髓内钉固定

(1)术前；(2)术后

 

 

 

 

 

 

（2）骨盆转移瘤的手术治疗:当转移瘤累及到髋臼和骶髂关节，影响患者行走时，需手术治疗。根据髋臼病损部位不同，进行分型，并采用相应的手术方法治疗。Ⅰ型:髋臼顶和内侧壁完好，髋臼下及前后方破坏缺损，可采用全髋关节置换术治疗，肿瘤切除后的缺损可用骨水泥堵塞。Ⅱ型:髋内侧壁缺损，先用骨水泥金属网填充缺损区，再通过金属杯将应力引致髋臼缘，然后再安装髋臼假体。Ⅲ型:髋臼外缘及髋臼顶缺损，可用骨水泥填充缺损处，多枚斯氏针呈扇形自髋臼外缘打入正常骨质，将应力引到正常骨质。Ⅳ型:髋臼广泛破坏，但肿块能被完整切除而获得治疗者，如甲状腺瘤切除术后，仅单处骨盆转移病例可选用内半骨盆切除，人工半骨盆置换(图4-7-4)，必要时结合术后放疗，大部分患者能扶单拐行走。对转移瘤能被广泛切除，而肿瘤溶骨并不明显，对骨机械强度影响较小的患者还可选取瘤骨切除高温高压灭活再植重建，髂骨翼部位肿瘤切除后可以给予植骨或结合内固定术(图4-7-5)。

 

 

图4-7-4　髋臼部转移瘤半盆切除假体置换

(1)X线表现；(2)CT表现；（3）术后

 

 

 

 

 

 

图4-7-5　髂骨部位转移瘤切除重建内固定

(1)术前；(2)术后

 

 

 

 

 

（3）脊柱转移瘤的手术治疗:脊柱转移瘤的手术适应证如下:①脊柱不稳。②疼痛经放疗后不能缓解者，或放疗、化疗后复发或继续加重者。③进行性脊髓或神经功能受损者。④原发肿瘤不明或组织病理诊断不明，在冰冻活检的同时施行手术。出现以上情况，估计患者的生存期超过6个月者。脊柱转移瘤的传统手术可分前路手术和后路手术。若肿瘤主要位于棘突、椎板、椎弓根，脊髓压迫来自后方，或连续2个以上椎体受累则以选择后路手术为好，行椎板切除减压后，用椎弓根固定系统(图4-7-6)。若肿瘤主要位于椎体者，压迫来自前方，则应采用前路手术(图4-7-7)。不管采取何种方法，在减压后应加以坚强的内固定，特别是对估计生存期较长的病例更应注重这一问题。

          

 

图4-7-6　脊柱多发骨转移后路长阶段内固定

(1)术前；(2)术后

 

 

 

 

 

 

图4-7-7　脊柱椎体后缘转移瘤前路肿瘤切除内固定

(1)术前；(2)术后

 

 

 

 

 

【述评】 转移癌通常在原发病灶出现2年内产生，但在很多情况下，转移癌在临床上先于原发癌出现。随后出现其他骨，肺／肝转移，并在12-24个月内死亡。如果为多发性骨转移时，其生存率更低。但也有例外，例如，肾上腺样瘤的单发骨转移者可能生存很长，若行肾切除和转移病灶的广泛彻底切除术后更可能延长其生存期。分化良好的甲状腺滤泡癌或对化疗-激素敏感的乳腺癌在发生骨转移后其生存率也比较高。骨转移癌的放疗常能达到局部控制及缓解疼痛。对于激素敏感的肿瘤应用激素调节，不管是对手术的或非手术的病人均有益，外科治疗包括对可能发生病理骨折的部位进行预防性内固定，或治疗已经发生病理骨折，可以改善生活质量。

骨转移的治疗计划需经多学科商定(肿瘤发生学科、原发肿瘤的外科学科、矫形的外科学科及放射学科等)、重要的是正确认识和评估肿瘤的生物学特征、病人的一般情况，预计生存率、各种治疗的效果和利弊，以及持续时间和预后等。在决定是否施行破坏治疗或放弃治疗时应特别慎重地考虑和严肃对待。

总之，随着化疗、放疗、生物治疗以及骨科、肿瘤外 科的发展，对骨转移瘤治疗的概念有明显的更新。视骨转移瘤为绝症放弃治疗的悲观观点已成为过去。作为骨科医生在全面掌握骨转移瘤概念的基础上，应转变传统的观点，对部分合适的病例采取积极的手术治疗会得到较好的疗效，但骨转移 瘤的治疗同样应遵循肿瘤综合治疗的原则，偏重一种方法而忽视另一种方法的态度都是不负责任的。只有这样才能达到治疗骨转移瘤的目的:缓解患者的疼痛，提高生存质量，在可能 的条件下延长患者生命。

【难点与对策】 骨转移癌的疼痛是患者最为痛苦的问题，我院针对患者疼痛研制了纯中药制剂“化岩胶囊”内服，“化岩搽剂”局部离子透入，可有效的缓解疼痛。近年开展应用介入化疗泵治疗，特别是对脊柱、骨盆部位转移癌具有使用方便、效果可靠的优点。