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- 作者:李东升|发布时间:2008-08-29|浏览量:1003次
河南省洛阳正骨医院骨肿瘤科
李东升 冯峰 古建立 张志勇 冯仲楷河南省洛阳正骨医院骨肿瘤科李东升
【摘要】目的 探讨膝部肿瘤切除后关节功能重建的方法选择和疗效。方法54例膝关节周围肿瘤中,骨巨细胞瘤25例,非骨化性纤维瘤2例,成纤维性纤维瘤2例,动脉瘤样骨囊肿1例,软骨粘液性纤维瘤2例,骨肉瘤15例,软骨肉瘤2例,恶性纤维组织细胞瘤5例。23例采用瘤体切除,带血管的自体髂骨、腓骨联合移植术,12例采用瘤段切除灭活再植术,19例采用瘤段切除人工假体置换术。结果 54例患者平均随访5年6个月,术后功能评价优良率为76%。结论 膝部肿瘤切除后关节功能的重建应根据肿瘤的大小、包壳的完整性、软组织的侵及情况以及肿瘤的病理组织学性质选择适当的手术方法,瘤体切除,带血管的自体髂骨、腓骨联合移植术是治疗膝关节周围良性侵袭性肿瘤或低度恶性肿瘤较为理想的方法。
【关键词】膝关节;肿瘤;手术;骨移植
Analysis of methods of functional reconstruction of knee joint after resection of tumor round the knee
Li Dongsheng, Feng Feng, Gu Jianli, Zhang Zhiyong, Feng Zhongkai
[Abstract] Objective To probe the methods of functional reconstruction of the knee joint after resection of tumor round the knee and their therapy effects. Methods Of 54 patients with tumor round the knee, there are 25 patients of giant cell tumor of bone, two of nonossifying fibroma, two of desmoplastic, one of aneurysmal bone cyst, two of chondromyxoid fibroma, fifteen of osteosarcoma, two of chondrosarcoma and 5 of malignant fibrous histiocytoma. Twenty-three knees were treated by resection of tumor body and combined autotransplantation of iliac bone and fibula with blood vessel, twelve treated by resection of tumor segment and inactivated reimplantation, and 19 knees were treated by resection of tumor segment and artificial prosthesis replacement. Results After an average followup for 54 patients of 5 years and 6 months, good and very good results were achived in 76% for functional parameters. Conclusion The methods of functional reconstruction of knee joint after resection of tumor round the knee should according to the volume of tumor, completeness of shell, invasion of soft tissue and properties of histopathology of tumor. Resection of tumor body and combined autotransplantation of iliac bone and fibula with blood vessel are ideal methods for benign invasive tumor or low malignant tumor round the knee joint.
[Key words] knee joint tumor operation bone grafting
膝部(股骨下端、胫骨上端)为骨肿瘤的好发部位,1988年Dahlin报道5116例骨肿瘤中膝部占1352例,占26%,1988年我国骨肿瘤登记材料共17797例,膝部肿瘤也不低于25%。肿瘤多波及关节髁部,侵及关节软骨下骨质,部分肿瘤可突破关节软骨进入关节,因此,膝部肿瘤切除后膝关节的功能保持和重建就成了治疗中的关键。自1992年10月至2000年11月,我们采用瘤体切除或瘤段切除,不同方法重建膝关节功能54例。本文通过回顾性分析,探讨膝关节功能重建方法的选择和疗效。
1 材料和方法
1.1 临床资料
本组共54例,男性32例,女性22例。年龄范围18?64岁,平均年龄34岁。其中骨巨细胞瘤25例,非骨化性纤维瘤2例,成纤维性纤维瘤2例,动脉瘤样骨囊肿1例,软骨粘液性纤维瘤2例,骨肉瘤15例,软骨肉瘤2例,恶性纤维组织细胞瘤5例。其中采用带血管的自体髂骨、腓骨联合移植术23例(骨巨细胞瘤17例,非骨化性纤维瘤2例,成纤维性纤维瘤2例,动脉瘤样骨囊肿1例,软骨粘液性纤维瘤1例);采用瘤段切除灭活再植术12例(软骨肉瘤2例,恶性纤维组织细胞瘤3例,骨肉瘤7例);采用瘤段切除假体置换术19例(骨肉瘤8例,骨巨细胞瘤8例,恶性纤维组织细胞瘤2例,软骨粘液性纤维瘤1例)。
1.2手术方法
1. 2.1瘤体切除,带血管的自体髂骨、腓骨联合移植术:主要适应于股骨或胫骨髁部的良性侵袭性肿瘤或低度恶性肿瘤,肿瘤破坏关节软骨下骨质在2/3以下。采用肿瘤外大块切除的方法将肿瘤整体切除,保留关节软骨及一侧完好的骨皮质,取自体髂骨块及带腓动静脉血管的自体腓骨瓣,将髂骨放于软骨面下,顶紧软骨,腓骨瓣一折为二,其一插于髓腔,另一靠近骨干固定,两根腓骨平行支撑嵌入软骨下的髂骨瓣,固定后腓动静脉血管和受区血管吻合。
1.2.2瘤体切除灭活再植术:主要适应于股骨远端或胫骨近端的低度恶性肿瘤或儿童时期的高度恶性肿瘤。将包括部分正常骨质的瘤段切除,离体后刮出肿瘤组织,用95%酒精浸泡30分钟,肿瘤残腔用骨水泥填充,回植后用钢板或髓内钉固定。
1.2.3瘤体切除人工膝关节置换术:主要适应于股骨远端或胫骨近端的高度恶性肿瘤或部分低度恶性肿瘤。将包括关节在内的瘤段切除,应用铰链式或髁球式人工膝关节置换。
2 结果
54例患者随访时间13 ?110个月,平均5年6个月。随访内容:术后感染情况,术后愈合情况,疼痛情况,膝关节活动度,对治疗的接受程度,支具辅助情况,行走能力,步态改变,x线表现,肿瘤复发情况以及死亡情况。本组行瘤体切除,带血管的自体髂骨、腓骨联合移植术23例中,发生术后感染1例,经治
疗1月后愈合。所有移植骨术后均愈合,无继发畸形发生,有两例术后复发,其中一例复发后截肢,所有23例病人均成活。根据Enneking肌肉骨骼系统肿瘤术后下肢功能评价标准?1?,术后功能评价优15例,良6例,可1例,差1例。瘤体切除灭活再植术12例中,术后感染2例,再植不愈合1例,术后复发2例,术后再骨折1例,术后死亡3例,成活的9例中,术后功能评分优5例,良1例,可2例,差1例。瘤体切除人工膝关节置换术19例中,术后感染2例,术后复发1例,术后死亡4例,术后假体松动4例,成活的15例中,术后功能评分优12例,良2例,可1例。
3 讨论
膝关节周围是骨肿瘤的好发部位,如何在彻底清除病灶的前提下修复重建关节功能是膝关节重建外科的技术难题,目前国内外常采用的重建方法有两大类,一类为生物学重建,包括传统的刮出植骨术,带血管的自体骨移植术,异体骨移植术,瘤体切除灭活再植术等。另一类为机械性重建,即瘤体切除人工膝关节置换术。
瘤体切除灭活再植术是骨肿瘤术后重建的传统方法,我们应用该方法重建膝关节12例,术后感染2例,再植后不愈合1例,术后复发2例,术后再骨折1例,术后死亡3例,成活的9例中,术后功能平分优良率为66.6%,本方法具有取材方便、术式简单等优点,但其术后并发症较多,且术后功能评分优良率较低。徐辛香等?2?报道17病人应用该方法,其复发、感染、骨不连等并发症为23.5%,黄长明报道38例,50%术后出现骨折。总之,该方法目前尚存在较多争议,应严格其手术适应症。
随着近代外科技术的进步及材料学的研究,目前人工膝关节置换已成为肿瘤切除后膝关节功能重建的重要手段之一,具有肿瘤切除干净,术后功能良好等优点。但膝关节假体的感染、松动下沉、折断、疼痛等并发症仍比较严重,我们19例病人中,术后感染2例,松动4例,并发症发生率为31.5%。毛宾尧等?3?经过7年随访,并发症的发生率为62.5%,最严重的并发症为术后感染和迟发感染,假体下沉的发生率也很高,在5%--25%左右。同时,置换术后膝关节疼痛的发生率也相当高?4,5?,单纯膑股关节并发症约占12%。另外一个问题是,膝部肿瘤多为青少年发病,临床应用受到局限。
1974年Taylor等?6?首例吻合血管的腓骨移植成功后,带血管的骨移植成为修复四肢肿瘤切除后骨缺损的常用方法。我们从生物学和生物力学相结合的原则出发,在彻底切除病灶并保留关节软骨的前提下,设计了带血管的髂骨、腓骨联合移植术。所取髂骨瓣的一面朝向关节软骨,与关节软骨平行,均匀支撑软骨面,防止关节塌陷,类似建筑学的“桥梁”作用,双段腓骨分别支撑髂骨瓣,类似“桥墩”的支撑作用,骨愈合后完全可以支撑膝关节的纵向压变力。本组23例中,术后感染1例,术后肿瘤复发2例,有一侧关节面轻度狭窄6例,余均接近正常,证明髂骨、腓骨联合移植的方法符合膝关节载荷力学关系,可有效的防止软骨面的塌陷,膝关节功能恢复优良率达91.3%。本方法可以提供长阶段骨移植填充材料,适用于关节软骨下骨质破坏不超过关节面2/3的良性侵袭性肿瘤和低度恶性肿瘤的切除重建。我们体会到,这种联合骨移植有以下优点:①肿瘤切除彻底,可降低局部复发率;②带血管活骨移植愈合时间短,膝关节功能恢复快;③采用建筑学的桥梁支撑原理,双腓骨支撑力强,髂骨块作为顶盖骨可使关节面受力均匀,避免了软骨面的塌陷,最大限度的恢复了膝关节功能。不足之处是手术复杂,用时较长,需要熟练的显微外科技术。
参考文献
1 Enneking WF,Dunham W,Gebhardt Mc et al.A system for the functional evaluation of reconstructive after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop.1993;286:241
2 徐莘香,李印良,刘建国,等。瘤体骨切除灭活再植治疗四肢长骨骨巨细胞瘤。中华骨科杂志,1997,17:430?433。
3 毛宾尧,房清敏,刘明廷,等。铰链式人工膝关节置换术治疗骨肿瘤8例随访报告。中国矫形外科杂志。1999,6:340-342。
4 Berry DJ ,Rand JA,Isolated ptellar component revision of total knee arthroplasty . Clin Opthop . 1993,286:110.
5 Fulkson JP. Disorders of the patellofemoral join. Williams &wikins,Third Ed. 1997,330.
6 Taylor GI. The free vascularized bone graft. Plast Reconstr surg. 1975,55:533.
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