- Mini－Herbert螺钉治疗舟骨近端骨折和不愈合的疗效评价
- 作者：陈振兵|发布时间：2013-06-21|浏览量：1848次
陈振兵 洪光祥 王发斌
作者单位：430022 武汉市，华中科技大学同济医学院附属协和医院手外科
摘自2007年9卷6期《中华创伤骨科杂志》武汉协和医院手外科陈振兵
【摘要】目的 评价切开复位mini－herbert螺钉内固定治疗舟骨近端骨折和骨不愈合的效果。方法 2001年9月至2005年9月12例舟骨近端骨折和骨不愈合采用切开复位mini－herbert螺钉内固定治疗，随访检查包括疼痛程度、腕关节活动度、握力及ｘ线检查。腕关节总体评价采用krimmer腕关节评分表。患者自我功能评价采用dash问卷调查表。结果 术后8个月随访时，静息时疼痛值为8.5，用力时14.5；腕关节屈伸活动度为93º（为对侧75％）；尺桡偏为52º（为对侧82％）；平均握力为37?（为对侧90％）。ｘ线检查：11例骨折愈合，1例不愈合，螺钉位置好。krimmer 腕关节评分平均为78分，dash评分值平均为17。结论 切开复位mini－herbert螺钉内固定治疗舟骨近端骨折和骨不愈合效果较好。
【关键词】舟骨；近端骨折；不愈合；固定术,内
舟骨近端全部被关节软骨覆盖，仅通过舟骨内血管网获得血供，舟骨近端骨折后影响其血供，石膏外固定骨折愈合时间长，骨折不愈合率高。2001年9月至2005年9月，我们采用背侧切开复位、mini-herbert螺钉内固定治疗舟骨近端骨折和假关节12例，治疗效果报告如下。
资料与方法
一、一般资料
本组12例，男11人，女1人，年龄25?42岁，平均32岁。左侧4例，右侧8例，12例患者均为右侧优势手。12例舟骨骨折按照herbert分型〔1，2〕：b3骨折2例，d2骨折8例，d3骨折2例，新鲜骨折2例，骨折不愈合、假关节10例。受伤距手术时间为7天?3.5月,平均2月。12例中8例术前还进行ct扫描以协助诊断分型。12例骨折中行mini－herbert螺钉固定，2例直接复位内固定未行植骨术，其余10例行髂骨松质骨移植。
二、手术方法
臂丛麻醉成功后，应用气囊止血带。腕部背侧“s”形切口，打开第三伸肌腱支持带，将拇长伸肌腱牵引向桡侧，通过第三伸肌腱鞘打开第四伸肌腱鞘，腕关节在桡月三角韧带及腕骨间韧带切开，尽可能屈曲腕关节显露舟骨近端及骨折块。显露骨折缝，小心去除骨折缝内的纤维结缔组织，小钻头打磨两骨折端硬化的骨质，取髂骨松质骨或髂骨块移植。复位后，直径0.8 mm 克氏针从舟骨的近端沿舟骨的长轴向远端钻入，再平行钻入另一根克氏针，防止近端骨折块旋转，c型臂x线机透视，观察骨折块复位的情况及细克氏针位置。沿克氏针方向平行钻入钻头，接着拧入mini-herbert螺钉，拔除克氏针。再次c型臂x线机透视，观察螺钉的位置，螺钉应位于舟骨的中央，螺钉头应位于舟骨近端骨皮质下。
术后前臂石膏托外固定，拇指掌指关节固定于对掌位。定期拍片复查，6－8周左右开始拆除石膏托，进行功能锻炼。
三、随访方法
临床检查内容包括术后疤痕、手部感觉。术后主观功能评价的满意度分为四度，评分如下：1分:手部功能正常;2分:手部功能接近正常，仅有轻微功能障碍;3分:手部有明显功能障碍;4分:手部严重功能障碍。
手部客观功能评价包括腕关节活动度、手部握力、静息和用力后的腕关节疼痛程度，腕关节功能评分采用krimmer评分表〔3，4〕。腕关节活动度包括腕关节屈伸、尺桡偏活动。双手握力用jamar握力器测量，每侧测量三次，取平均值。疼痛程度用目视疼痛刻度尺进行测量，疼痛值0表示无疼痛，疼痛值100表示无法忍受的疼痛。
随访时每位患者进行正侧位x线检查。
除了采用传统krimmer腕关节评分表外，本研究还采用了一种新的患者源性功能调查表dash调查表〔5〕，用于了解术后腕关节功能受限程度，dash值0表示上肢功能完全正常，dash值100则说明上肢完全无功能。
结 果
所有12例患者在术后8个月（6月～27月）接受随访检查。
术后无1例伤口感染，1例患者背侧疤痕增生，触之轻微疼痛不适。
主观功能评价的满意度评价：3例完全正常，6例功能良好，在做某些特殊工作时受限，1例患者术后功能中度，2例功能差。患者满意度平均评分为2.2分。
腕关节疼痛值在负重后为14.5±3.4，静息时为8.5±2.1。
腕关节屈伸活动度为93º±16 º，为对侧活动度的75%；尺桡偏为52º±16 º，为对侧82%。患侧握力为（37±8）?，为对侧90%。
krimmer评分结果为2例优、6例良、2例满意和2例差，平均得分（78±11）分。
dash值为17±10。
x线检查发现11例舟骨骨折愈合，骨？？1例不愈合，螺钉均位于舟骨的中央，螺钉头位于骨皮质下，无外露（图1－5）。
讨 论
舟骨通过桡动脉的掌侧和背侧分支获得血供，其分支多分布于舟骨中、远2/3，舟骨近1/3完全被骨软骨覆盖，仅从舟骨内血管网获得血供，舟月骨间韧带并无明显血管。舟骨近端骨折易导致血供障碍，骨折愈合时间长、不愈合的比例高[6，7]。因此，及时诊断和正确处理舟骨近端骨折是临床医生亟待解决的问题。
舟骨骨折目前采用herbert分型，分型即决定了相应的治疗方案。舟骨近端的骨折及不愈合采用常规x线检查进行诊断和分型有时较为困难，ct与x线检查相比有着明显优势，最细微的裂缝骨折会在ct片上显示，骨折块的移位、粉碎性骨折在ct片上得以清楚显示[1]。本组中8例患者采用了腕关节ct检查，ct检查体位是斜矢状位，断层平面与舟骨长轴平行，扫描的厚度为1－1.5mm。此外，ct检查时不仅包括舟骨，而且包括其它腕骨，以免漏诊其它腕骨骨折。
传统的观点认为在舟骨骨折无移位时，可以采用外固定达到骨愈合，但舟骨近端骨折不愈合率很高，其原因除了与其血供原因有关外，还与舟骨近端无外在韧带，骨折块难以维持在稳定位置有关。herbert[2] 认为尽管新鲜的舟骨无移位，也是一种不稳定的骨折，因此，舟骨近端骨折宜采用切开复位螺钉内固定，内固定有以下优点：直视下能精确复位，避免了移位造成的关节炎。mini－herbert螺钉与herbert螺钉相比，螺杆的直径较细，减少了对近端骨折块的损伤、血供破坏和术中可能的骨折块破裂。
手术后石膏外固定的时间差异较大。有学者〔6〕主张术后不进行外固定，术后就可活动患手；也有学者〔7〕主张外固定2－3周，甚至有学者〔8〕主张切开复位的骨折仍需固定11周。本组术后石膏外固定8.5周。我们认为外固定时间因患者的病情而定,对新鲜的舟骨近端骨折可术后前臂石膏托外固定6周，而对舟骨近端不愈合患者其外固定时间应相应延长，直至骨折线模糊为止。
舟骨近端骨折和不愈合内固定术后报道的愈合率差异较大，krimmer等[9]报道术后愈合率为74%，而kuntscher等[7]随访结果为84%， 我们愈合率为90%。本组1例舟骨近端骨不愈合，术后再次出现不愈合，这可能与近端骨折块过小，血供差，术中难以用mini-herbert牢固固定有关，此患者随访时功能差，用力时腕关节疼痛明显。
我们随访发现，舟骨近端骨折和不愈合经切开复位后，绝大部分患者愈合率高，关节活动度好，握力恢复好，krimmer腕关节总体评分功能良好。以上评价结果与raskin等[6] 、kuntscher等[7] 、rettig等[8]结果类似。但以上随访检查的评价指标关节活动度、握力及ｘ线检查是由医务人员完成，仅从医源性角度来进行功能评价。实际上医源性评价结果并不与患者的自我感觉完全一致。完美的治疗效果应使医生和患者均感到满意。为了更完整、准确地评价舟骨近端骨折的效果，本研究还首次采用患者功能自我评定表dash问卷调查表来评价舟骨骨折术后的疗效。随访结果表明术后其功能恢复较好，术后临床不适的症状主要表现在腕部的重体力劳动、灵活使用腕部活动受限及部分患者术后疼痛不适。
结论：经背侧切开复位mini-herbert螺钉内固定治疗近端骨折和骨折不愈合的临床效果好。
参 考 文 献（略）
