近排腕骨切除加骨间掌背侧神经切断治疗退行性腕关节炎

陈振兵 洪光祥 王发斌 康皓 黄启顺 翁雨雄

华中科技大学同济医学院附属协和医院手外科 武汉市 430022

摘自《中华手外科杂志》 武汉协和医院手外科陈振兵

摘要 目的  评价近排腕骨切除术加骨间掌侧及骨间背侧神经切断术治疗退行性腕关节炎的疗效。 方法 1996年3月至2002年12月，33例患者行近排腕骨切除加骨间掌背侧神经切断术，术后3５月３０例获得随访，测量腕关节活动度、腕关节握力和疼痛程度，腕关节的功能评价采用Krimmer腕关节评分表。腕关节正侧位片了解术后腕关节骨性改变。结果 腕关节屈伸活动度为70°，对侧为125°，尺桡偏为36°，对侧为66°，握力为25?，对侧为46?。疼痛值为３2，术前为７3，Krimmer腕关节评分为70。随访3例腕关节形成关节炎。结论 近排腕骨切除加骨间掌侧及骨间背侧神经切断可保留腕关节部分功能，减轻腕关节疼痛，是治疗退行性腕关节炎的有效手段。

关键词 腕；近排腕骨切除术；随访，临床疗效

 

舟骨骨折后不愈合和舟月骨间韧带损伤最终导致腕退行性关节炎，传统的治疗方法是腕关节融合，但腕关节融合后腕关节功能完全丧失。我们采用腕关节近排腕骨切除术治疗退行性腕关节炎，其治疗效果报道如下：

 

临 床 资 料

1996年3月至2002年12月33例患者在我科行近排腕骨切除术，３０例获得随访，平均随访时间为35月（８－66）。30例患者中，男２７例、女3例, 平均年龄为41岁（23－63），左手11例，右手１９例。舟骨骨折不愈合引起腕关节炎26例，舟月骨间韧带损伤致腕关节炎4例。腕关节炎在X线片上分三期^[1，2]，Ⅰ期∶腕关节炎仅局限于舟骨和桡骨茎突之间，Ⅱ期∶腕关节炎存在于桡骨与舟骨间，Ⅲ期∶腕中关节形成关节炎。术前30例腕关节均常规行正侧位片检查，此外，其中10例患者另外行腕关节CT检查。本组30例腕关节炎均为Ⅱ期。

手 术 方 法

臂丛或者全身麻醉后上气囊止血带，腕背部s形切口，直至腕背伸肌腱鞘，纵行切开第三伸肌腱鞘，沿腕背关节囊表面打开第四伸肌腱鞘，拇长伸肌腱牵拉向桡侧，指总伸肌腱牵拉向尺侧。第四伸肌腱鞘基底部将骨间背侧神经切除1－2?，纵形切开尺桡骨骨间膜长3－4cm,寻找骨间掌侧神经，将其切断1－2?。腕背关节囊横形切开，Ｃ臂x线机透视定位近排腕骨，腕关节掌曲，显露近排腕骨，锐性剥离舟骨、月骨和三角骨表面附着的韧带，保护掌侧韧带不受损伤。显露桡骨茎突，斜形凿去2.0mm大小桡骨茎突。透视证实近排腕骨已完全切除后，５／０可吸收缝线连续缝合背侧关节囊及第三伸肌腱鞘，缝合皮肤。前臂石膏托固定腕关节15°背伸位。3周后去除石膏，进行腕关节功能锻炼。

 

随 访 方 法

临床检查内容包括术后疤痕和手部感觉。术后患手使用情况通过随访询问患者获得，分为四级:手部功能正常;手部功能接近正常，仅有轻微功能障碍;手部有功能障碍;手部严重功能障碍。

手部的客观功能评价指标包括腕关节活动度、握力、术前和术后腕关节疼痛程度。双侧腕关节活动度包括腕关节屈伸和尺桡偏，腕关节活动度用量角器测量。握力用jamar握力器测量，每侧测量三次，取平均值。疼痛程度用视觉模拟评分法?visual analogue scales，VAS?进行评估，疼痛值为0表示无疼痛，而疼痛值100表示不能忍受剧痛。腕关节总体功能评分采用Krimmer评分表^[2]。

腕关节X线上出现关节间隙变窄、骨皮质增厚以及骨赘的形成诊断为腕关节炎。

 

结    果

术后无一例伤口感染，3例患者背侧疤痕轻度增生，4例手背皮肤感觉轻度减退。

术后腕关节使用情况：2例手部功能正常; 1６例手部功能接近正常，仅有轻微功能障碍; 10例手部有功能障碍; ２例手部严重功能障碍。

疼痛值腕关节负重后为３2±１０(Ｘ±s)，手术前为７3±１５。

腕关节背伸掌曲活动度为70º±１２º，对侧活动度为125º±２２º；尺桡偏平均为36º±８º，对侧为66º±１０º。患侧握力为25±７?，对侧为46±１４?。

按Krimmer评分表总体疗效为3例极好, 1４例好，10例满意 及3例差。Krimmer腕关节评分表平均值为70（Krimmer评分标准为好）。

X线检查：２７例腕关节无明显关节炎(图1，2)。7例患者随访时诉腕关节桡偏受限，所有桡骨茎突切除16患者无桡偏受限。３例桡骨与头状骨间形成关节炎，腕关节疼痛明显，功能明显受限，其中1例头状骨囊性变。

 

讨     论

近排腕骨切除术用于治疗陈旧性经舟骨月骨周围脱位、类风湿性关节和月骨缺血性坏死。随着人们对舟骨骨折不愈合及舟月骨分离所致腕关节炎进行深入研究，发现退行性腕关节炎多发生在桡骨与舟骨之间，桡骨与月骨以及头状骨与月骨间在较长一段时间内不会形成关节炎，这是行近排腕骨切除术的解剖学基础^[1]。

近排腕骨切除术仅限于腕关节炎第Ⅱ期的患者，头状骨头部结构正常，无关节炎波及。当关节炎仅波及头状骨软骨面，x线较难准确判断，国外多采用腕关节镜判断腕关节炎的分期^［1］，但国内未普及腕关节镜。我们认为腕关节CT能准确判断腕关节炎的程度，此外，术中可直视下准确判断腕关节炎的分期，然后再决定手术方案。

行近排腕骨切除术时应彻底切除近排腕骨，特别是舟骨的远近端骨折块。我们术中采用C臂X线机透视，证实所有骨折块被完全切除。此外，透视时应活动腕关节，检查桡骨茎突是否妨碍腕关节桡偏，如有妨碍需切除桡骨茎突。但桡骨茎突切除不能过多，否则引起腕关节不稳。

本研究随访发现10%患者出现桡骨与头状骨间关节炎，这可能与以下原因有关：桡骨关节窝和头状骨头部形状并不完全相符，腕关节长期活动导致关节炎；近排腕骨切除可能损伤头状骨周围韧带和软组织，影响头状骨血供；有学者^[3]实验研究发现，近排腕骨切除后头骨与桡骨窝间的压力负荷大幅度升高，术后形成的桡头关节有明显的反生理性，这也可能是形成桡头关节炎的原因之一。

我们切除近排腕骨的同时还切除了骨间背侧神经和骨间掌侧神经。骨间背侧神经和骨间掌侧神经支配腕关节的疼痛，切除此神经可明显减轻腕关节疼痛，神经切除与近排腕骨切除可在同一个手术切口内完成。本研究结果显示近排腕骨切除术加骨间掌背侧神经切除后，腕关节疼痛明显减轻。

退行性腕关节炎Ⅱ期是采用近排腕骨切除或者腕关节部分融合术，目前还有争论^[4，5]。有学者认为近排腕骨切除后效果不如腕关节部分融合，也有报道近排腕骨切除效果好于腕关节部分融合，还有学者认为近排腕骨切除术与腕关节部分融合术后随访结果并无明显差异。

本组临床研究发现近排腕骨切除后，腕关节活动度仍可达正常60%，腕部力量达50%，保留了部分腕部功能，腕部疼痛明显减轻，是治疗退行性腕关节炎较为理想的方法，但少部分患者术后可出现桡头关节炎，此外，术后腕关节握力较小。

参考文献（略）