加压螺钉治疗舟骨骨折的临床疗效

加压螺钉治疗舟骨骨折的临床疗效 
陈振兵  洪光祥  王发斌  Germann G

作者单位：华中科技大学同济医学院附属协和医院手外科武汉协和医院手外科陈振兵

Departeinnt of Plastic and Hand Surgery，University of Heidelberg，Ludwigshafen，Germany(Germann G)

《中华手外科杂志》2005年2月第21卷第1期

舟骨骨折很常见，约占腕部骨折的82％ ～89％，手术治疗的目的希望用最短时间和最少并发症达到舟骨的解剖愈合。我们对1995年6月一2000年12月期间在德国创伤外科中心接受加压螺钉内固定治疗的68例患者，其中术后随访到46例，进行多方面的临床功能评价。
资料与方法
一、一般资料
本组共46例(47侧)，男44例，女2例；年龄15～66岁，平均33岁。左手28侧，右手19侧。22例为优势手损伤。47侧舟骨骨折按Herbert分型[ ，A2骨折1侧，Bl骨折2侧，B2骨折42侧，B3骨折2侧。27侧术前均行cT扫描以协助分型。全部病例均为闭合性损伤，受伤至手术时间1～28 d，平均8 d。47侧中行Herbert螺钉8侧、Martin螺钉3侧、mini-Herbert螺钉2侧、3．OmmAO／AISF螺钉10侧、Bold螺钉23侧及Herbert?
whipple螺钉1侧。
二、手术方法
全身麻醉或臂丛阻滞麻醉。
1．Herbert螺钉内固定术：手术按Herbert方法进行操作 2。
2．Bold、Martin、Herbert．Whipple螺钉内固定术：沿掌侧腕屈肌腱的桡侧纵行切口长4cm至舟骨结节，再偏向桡侧45。显露舟骨结节。打开舟骨与大多角骨之间的关节，桡舟头骨之间的韧带不切断，舟骨骨折复位，术中透视证实骨折解剖复位后，按螺钉的种类沿舟骨的长轴插入直径为0．8ram～1．0mm的导向克氏针，从远端向近端沿舟骨的长轴平行导向克氏针插入第二根克氏针防止骨折块旋转。c臂机下检查克氏针的位置，导向克氏针必须位于舟骨的中央，其尖端刚好位于近端骨皮质下。测量导向克氏针的长度，螺钉长度： 克氏针长度减去2．0mm，钻头钻孔、攻丝，拧人螺钉。拔出克氏针，c臂机多方位透视下检查螺钉的位置。
3．AO／AISF螺钉内固定术：切开、复位、钻人导向克氏针的方法同前。舟骨结节用直径4．5mm的钻头钻人舟骨内5．0mm，垫圈放人舟骨内，c臂机透视下观察垫圈的位置。测量插入舟骨内导向克氏针的长度，AO螺钉长度=克氏针长度减去3．0mm。沿导向克氏针直接钻人螺钉直至螺钉头紧贴垫圈。拔除导向克氏针，c臂机多方位透视检查螺钉的位置。
4．Mini?Herbert螺钉固定术：该螺钉适用于舟骨近端骨折。取腕背侧切口，打开第三伸肌腱支持带，拇长伸肌腱牵向桡侧，通过第三伸肌腱鞘打开第四伸肌腱鞘，腕关节在桡月三角韧带及腕骨间韧带切开，尽可能掌曲腕关节显露骨折。复位后，用1．0nun克氏针从舟骨近端沿舟骨的长轴从近端向远端钻人，与克氏针平行方向徒手用钻头钻孔，拧人螺钉。缝合伸肌腱鞘。术后前臂石膏托外固定，拇指掌指关节固定于对掌位。
三、疗效评估
1．临床检查：询问术后瘢痕和手部感觉情况。患手使用情况分四级：(1)手部功能正常；(2)手部功能仅有轻微功能障碍；(3)手部功能明显受限；(4)手部功能极度受限。
2．手客观功能评价：包括腕关节活动度、手握力、静息和用力后腕关节疼痛程度。双侧腕关节活动度，包括腕关节屈伸和尺桡偏，用量角器测量。握力用jamar握力器测量，每侧测量三次，取平均值。疼痛程度用视觉模拟评分法(visual analogue scales)进行评估，疼痛值0表示无疼痛，疼痛值100表示不能忍受的剧痛。总的腕关节功能评价采用Krimmer评分表。
3．x线片及cT检查：双侧腕关节x线片，采用后前位、侧位、20。尺偏位及steeher位，进行对比检查。cT采用斜矢状位，扫描平面平行于舟骨长轴，厚度为1mm。如发现腕关节间隙变窄、骨皮质增厚及骨赘形成则诊断为桡腕关节炎。

4．DASH调查表 ：采用了一种新的患者自我功能评价表，用于了解术后腕关节功能受限程度以及患者主观感受。DASH调查表分为A、B两部分，A部分23个问题，主要了解患者从事日常活动能力；B部分有7个问题，主要调查患者上肢不适症状。每个问题分为5个等级，DASH值0表示功能完全正常，DASH值上升至100表示无功能。
结 果
术后46例47侧获得随访，随访时间10～89个月，平均35个月。术后无伤El感染。术后石膏托外固定4周，平均住院时间为5天，术后完全恢复正常工作时间为8周。术后4例再次手术取内固定。3例术后平均31周AO／AISF螺钉滑脱取出；1例26周Herbert
螺钉取出。
1．术后患手使用情况：29例完全正常，17例功能良好，仅在从事某些特殊工作时轻度受限，1例手部功能明显受限，因合并有桡骨远端粉碎性骨折。2例掌侧瘢痕轻度增生，2例手掌感觉减退。
2．腕关节疼痛值在负重后为13，静息时为2。腕关节屈伸活动度为50。～170。，平均124。(为健侧的92％)。腕尺桡偏为30。～76。，平均57。(为健侧91％)。握力17～73kg，平均47kg (为健侧90％)。按Krimmer评分：总体疗效：优39侧，良5侧，满意3侧。
3．x线片及CT检查：46侧舟骨骨折全部愈合(图1)，1侧未愈合。6侧发现螺钉尖端穿透骨皮质(Bold螺钉5侧，AO螺钉1侧)，其中4侧无症状，2侧腕部用力时稍有疼痛。随访后其中1侧将螺钉取出。4侧(8．5％)有腕关节炎，其中2侧因桡骨远端骨折所致。cT扫描发现1侧舟骨畸形愈合。7侧舟骨近端1／3有囊性变，其中1侧同时伴有月骨囊性变，囊性变对腕部功能无影响。
4．DASH评分值：DASH问卷调查表平均值为8．
3。DASH表A部分，80％ 活动基本完全正常，仅在业余活动、搬运重物、花园及庭院劳动以及需要自由挥动臂部活动时有轻微活动受限。DASH表B部分，部分患者在手部负重时有轻微疼痛，其他不适还有静息时疼痛、无力感、关节僵硬等。
讨 论
舟骨骨折愈合率、愈合的位置以及术后腕关节炎发生率是评价舟骨骨折内固定术后疗效的重要指标，通常采用常规x线片对腕部骨性改变的诊断比较困难。本组除采用常规x线片检查外，全部患者随访时均进行Cr检查，以便更准确判断腕部骨性改变情况。以往舟骨骨折临床疗效评价均是从医生的角度来进行，有时患者自我感受与临床医生的评价结果并不完全吻台。
本研究除了采用传统Krimmer腕关节评分表来评价螺钉内固定术后腕关节功能外．还采用了患者主观功能评价表一DASH调查表更准确、更完整的评价螺钉内固定术后治疗效果。螺钉穿透是舟骨内固定术后常见的并发症。Bohringer等 报道20例Herbert．Whipple螺钉治疗舟骨骨折．发现3例螺钉穿透骨皮质I～2ram。Filan等l2
报道431例Herbert螺钉中有14例穿透近端骨皮质，其他报道re-to1未发现螺钉穿透的情况。必须强调的是上临床研究均是常规x线片检查的结果。本组47侧有6侧发生螺钉尖端穿透骨皮质，其中5侧发生在Bold螺钉．1侧AO螺钉。原困可能是新式Bold螺钉尖端细长，术中C臂机透视很难判断螺钉尖端是否穿透舟骨近端骨皮质 由于骨皮质表露的骨软骨厚度不同，穿透的螺钉尖端并不一定完全进入骨关节内，本组
6例仅2侧出现临床不适症状。Rettig等 报告2O例舟骨骨折术后1例发生桡碗
关节炎，但该患者合并桡骨远端骨折。Kriminer等⋯及Bohringer等 报告舟骨骨折术后未发生腕关节炎，这可能与他们随访时间较短有关。本组平均随访时间35个月，其中4例出现桡腕关节炎(2例合并桡骨远端骨折)。发生率为8 5％。本组术后有7例发生囊性变，原因并不清楚，可能与舟骨近端血供障碍有关舟骨内固定术后石膏固定时间的差异较大。Filan等 z．主张不用外固定，术后即可活动腕关节；也有主张术后应用外固定2～3周 ；Rettig等I7 主张术后仍需石膏固定1I周左右 本组术后石膏外固定一般应用4周，如伴有其他骨折、明显移位骨折或粉碎性骨折的患者，石膏外固定时间则适当延长。
DASH问卷调查表是一种患者功能自我评定表，主要用于患者术前和术后的功能评定：Bickert等 报告舟骨骨折用3．0ram AO／AISF内固定后DASH 值为10．3。
Scl-~deI?Hfilfner等⋯1报告舟骨骨折Herbert．Whipple螺钉内固定后DASH值为8 1。本组DASH值为8．3，表明螺钉内固定术后，腕关节功能障碍很轻微。用Kfimmer评分表，47侧腕关节优良率达93．6％，表明舟骨骨折切开复位加压螺钉内固定术后腕关节功能良好。