Gotfried法闭合复位不稳定头下型股骨颈骨折的手术技巧

对于头下型股骨颈骨折的治疗，闭合复位内固定技术仍是目前临床上常规采取的手术治疗方法。但关于股骨颈骨折闭合复位技术的研究却较少见诸报道。最近，以色列bnai zion医学中心的yechiel gotfried, md在其发表于tech orthop杂志的一篇文章中，详细介绍了一种头下型股骨颈骨折的闭合复位技术，并将其命名为gotfried复位法。该技术基于股骨颈骨折生物力学原理，诣在使不稳定的头下型股骨颈骨折趋于稳定，并有利于股骨头的保留。安阳市第二人民医院骨科郭永昌

基本原理

在应用该技术方法之前，首先要了解作者提出的两个概念，即阳性支撑和阴性支撑。阴性支撑是指近侧骨折断端（股骨颈、头）的内下缘突向股骨颈远骨折端内上缘的内侧；阳性支撑是指股骨颈骨折的远骨折端内上缘突向近侧骨折断端远端内缘的内侧。据作者临床观察发现，阴性支撑与股骨颈骨折的复位失败高度相关，阴性支撑容易导致复发的股骨头移位，继而发生内翻，因此复位过程中应避免出现阴性支撑。阳性支撑可起到与阴性支撑相反的效果，gotfried复位法的目的即是在外翻复位骨折的同时重建阳性支撑。

复位技术

首先，患者平卧于手术床上，骨折的复位操作在x线透视成像下进行。骨折复位过程分为三个步骤（图1-6），(1)解除?插；(2)复位；(3)重建。

第一步，解除?插。先向外侧对抗牵引（可以一条毛巾裹住大腿上端，进行徒手牵引操作）、逐步增加牵引力量，然后进行纵向牵引（可通过骨科牵引床进行牵引操作），以解除骨折断端的?插（图4）。

第二步，复位。在实施第一步中双向牵引的同时内收、内旋下肢，通常需内收40 ? 45°（图5），内旋角度的个体差异性较大，视术中透视情况而定。在侧位透视图像下，应达到180°的骨折对线，如果不能实现160-180°的骨折对线，应考虑进行切开复位。

第三步，重建。在内收、内旋下肢的同时，逐渐放松牵引。在实施内固定时，下肢应保持无牵引状态。该步操作的目的是在获得侧位180°骨折对线的同时，实现阳性支撑和外翻复位（图6-8）。

图1.头下型股骨颈不稳定骨折的正位x线相。

图2.头下型股骨颈不稳定骨折侧斜位x线相。

图3.术中x线透视图像示，骨折复位不满意，表现为内侧阴性支撑（箭头所指）。

图4.术中解除纵向和外侧?插的x线透视图像。

图5.术中内收、轻度内旋下肢同时仍解除?插的x线透视图像。内侧阳性支撑得以实现（箭头所指）。

图6.松开牵引后骨折复位情况的术中x线透视图像。阳性支撑得以维持（箭头所指）。

图7.松开牵引后骨折复位情况的术中侧位x线透视图像。

骨折复位质量的评估应在术后x线片上实施，不可通过手术完成后的最后一次透视图像进行，骨折的复位评估标准如下：

复位理想：正位x线片上实现阳性支撑，骨折外翻；侧位上180°的骨折对线。

复位满意：正位x线片上实现解剖复位或骨折外翻*；侧位上160-180°的骨折对线。

复位欠佳：正位x线片上实现阴性支撑和/或骨折内翻；侧位<160°的骨折对线。

*：如果能够实现解剖复位，术后应加强随访，一旦骨折线处发生骨吸收应密切注意骨折复位变化。

 

下地活动

术后的下地负重活动取决于手术所采用的内固定方式，而不是复位操作本身。作者在本文中推荐使用ph钉（physiological hip nail，图8）进行固定，如复位理想，不应限制患者负重活动，只要能够耐受，可允许其负重活动。对于活动较多的年轻患者，如复位理想，在术后6-8周即可部分负重行走，负重行走应在康复师指导下进行，起初可在助行器辅助下进行。

图8.头下型股骨颈骨折复位内固定术后2个月的x线片。
采用ph钉进行骨折固定，阳性支撑得以维持（箭头所指）。

相关讨论

本文的中心思想可概况为两点，即复位技术和复位质量的评价。股骨颈头下型骨折的传统复位标准是重建骨折前的解剖外形。以前的研究不断强调解剖复位是股骨颈骨折获得愈合及治疗取得成功的关键。尽管如此，骨折不愈合和内固定失败仍是股骨颈骨折手术治疗主要并发症。骨折复位是实现骨折最终愈合、判断骨折预后的重要一环，复位过程中应避免出现内翻和阴性支撑对线，以便获得骨折复位稳定。外翻复位和阳性支撑对线有利于术后的骨折复位稳定。

the gotfried (nonanatomic, closed) reduction of unstable subcapital femoral fractures