降低感染率的围手术期策略《1》

降低感染率的围手术期策略：综合性循证医学路径

　　对于骨科手术而言，手术部位的感染是一种毁灭性的并发症，往往会导致致残率、致死率以及医疗费用的增加，并且与没有发生感染的病例相比，最终的治疗结果通常也会更差【1】。减少手术部位的感染率，不仅对患者和医生都很有意义，也是利益相关的各方非常关注的问题。如出资方，包括医疗保险与医疗辅助服务中心（CMS，Baltimore, Maryland）；以外科医疗改良项目（SCIP）为代表的相关机构；介于大众公共机构与私人医疗保健机构之间的多机构合作组织，包括医疗机构评审联合委员会（JCAHO，Oakbrook Terrace, Illinois）等。减少手术部位的感染率现在是，将来也仍会是，医学领域关注的焦点问题。安阳市第二人民医院骨科郭永昌
　　为了有效地防止手术部位的感染，临床医生必须审慎地考虑到手术前、手术中以及手术后的相关因素和干预措施。降低感染的术前策略包括识别高风险的患者，对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌和耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌定植的患者进行筛查，并清除定植菌，术前应用洗必泰葡萄糖酸盐进行清洗，应用合适的方法去除毛发，术前妥善处理先前存在的牙齿及营养相关的问题。
　　有多种围手术期的策略可以并且必须应用以减少手术部位的感染。术中的一些干预因素已经证实可以降低手术部位的感染率，包括选择合适的种类、时机和剂量预防性应用抗生素，手卫生及术区消毒均采用最优化的方案。通过减少手术室的穿行、密切监视无菌术的训练、减少快速消毒的应用对于维持手术的无菌环境是至关重要的。最后，降低手术部位感染率的术后策略包括合理地应用和维持原有的导尿管和术区引流管，对创口进行标准化护理；应用抗生素浸润的绷带，以及，可能最为重要的是，保持正确的手卫生、隔离预防和室内清洁。
　　术前注意事项
　　虽然对于所有骨科患者，都应该采用各种预防措施以防止感染，但临床医生识别出高风险的患者后，便可针对其制定最大限度的防范策略。此外，识别出感染的高风险患者后可进行适当的术前告知谈话，这样可与患者共同制定治疗决策，并使患者对于手术风险树立合理的期望值。
　　对于关节置换术和脊柱手术的感染，有很多高风险患者人群以及相关的危险因素使患者具有较高感染风险的情况，在以往的文献中都有论述。在这些因素中，有些事可以改善的，而有些则无法改变。对于无法控制的危险因素，在对患者进行术前告知谈话时，应向其说明这样会增加感染的风险。这样，患者在决定做手术时便可更全面地认识到相关的风险和益处。有两个无法控制的因素，既往关节感染病史【2】和既往关节内类固醇注射史【3】，通常会增加关节置换手术的感染风险。而对于进行脊柱手术的患者而言，会增加感染的风险并且无法控制的因素包括创伤相关的手术【4】，需要应用内置物【5】，以及腰椎【6】和后路【4】手术。
     其他的一些可能增加感染风险的因素通常都是可以控制的，因此，对于骨科的择期手术而言，术前通常可以使相关的因素达到最优化的状态。例如，患者合并有炎症性的关节炎【7】，镰状细胞性贫血症【8】，糖尿病【9】，肾功能衰竭【10】和人免疫缺陷症病毒（HIV）感染【11】会增加关节置换的感染率，虽然这些风险因素无法消除，但相关的风险则可以降至最低。比如，患者炎症性关节炎的患者，可以在术前请风湿科医生进行诊治，在围手术期尽量减少或停用免疫抑制类药物。如患者合并有镰状细胞性贫血症，则应仔细筛查皮肤溃疡或骨髓炎的潜在病源，否则容易导致播散至关节假体处引起感染。糖尿病患者应检查其血红蛋白A1C水平，在术前调至正常（<6.9%，可反映长期的血糖控制情况），必要时请内分泌科医生会诊。肾功能衰竭的患者当然也应在术前将肾功能调整至最佳水平，而感染HIV的患者，在关节置换之前，如果可能的话应通过药物治疗使其病毒载量达到检测不到的程度。营养不良也会增加感染的风险，因此，必要时在营养师的帮助下，在术前进行优化也是很有好处的【12】。
      吸烟和肥胖会增加脊柱手术感染的风险【13】。虽然这些因素通常难以控制，但仍然应该告知患者，戒烟以及减轻体重对于降低脊柱手术感染的风险具有重要意义。如果患者正在考虑或计划通过手术来减轻体重，如胃旁路手术，那么应该建议患者先做减肥手术，因为这样对于置入内固定物或假体的部位可以减少感染的风险。与患者充分沟通，提出合理化的建议，在手术前尽量优化这些因素，对这些关节置换和脊柱手术的高风险人群而言，可以改善临床结果，降低感染的风险。
     手术前另一个重要的注意事项便是术前洗澡。由于术前即刻的皮肤消毒并不能完全杀灭所有细菌，因而通常都通过术前洗澡以减少皮肤的细菌接种量。此外，如果术前不洗澡，手术时也可能发生直接的污染。最近的一项Cochrane综述对术前应用消毒剂洗澡预防手术部位感染的相关信息进行了评价【14】。洗必泰葡萄糖酸盐是术前洗澡时应用最多的消毒剂。Cochrane综述的相关证据显示术前洗澡时应用洗必泰葡萄糖酸盐进行消毒可使体表常居菌的细菌接种量明显减少。随着时间的延长，反复、持续地洗浴可使该接种量进行性地下降。然而，这样做也有产生耐药菌及出现过敏反应的风险。因此，上文作者的结论认为，为了减少手术部位感染的发生率，在术前洗澡时，并没有明确的证据证实应用洗必泰葡萄糖酸盐优于其他的产品，如肥皂等。
     以往术前通常都要求去除毛发以避免污染创口，而最近则倾向于让外科医生在术前应用密闭的敷料覆盖皮肤，从而防止皮肤菌群直接污染创口。传统的去毛方式主要有三种：剃毛、剪毛和脱毛膏或脱毛药物。手术部位去毛后通常可使手术操作更为方便，并使贴膜和防护膜的应用也更为简便，但应用剃刀刮除手术部位的毛发会对皮肤产生微小的损伤，通过这些损伤局部原发感染的风险会明显增加。疾病预防和控制中心（CDC）建议，应尽量避免去毛，如果实在必要，也应该应用电动剪毛刀或脱毛剂，而应避免应用剃毛刀【15】。有学者对术前去毛相关的文献进行了Cochrane综述，其结论与CDC所推荐的方案一致，此外，去毛应该手术当天进行【16】。
     术前处理牙科的疾病对于高风险的骨科患者而言也是一个值得探讨的问题。对于所有患者，而感染风险较高的患者尤其，应鼓励其在手术前后保持良好的口腔卫生。源自牙齿感染的菌血症可导致全关节置换部位的急性血源性感染。有证据表明，临界期通常为手术后的头两年【17】。美国骨科医师学会（AAOS）联合美国牙科协会（ADA）对全关节置换的患者进行牙科手术时预防性应用抗生素制定了指南【18】。按照内科合并症的情况将患者分为高或低风险人群；按照菌血症的风险将牙科手术分为高风险或低风险手术。关节置换术后2年内的所有患者在进行高风险的牙科手术时，都应该预防性地应该抗生素，而对于高风险的患者而言，关节置换术后的任何时间行高风险牙科手术时都应该预防性应用抗生素。其推荐的方案中也包括了抗生素的用法（表1）。