血管炎??诡异的健康杀手

                                     血管炎??诡异的健康杀手保定市第一中心医院肾脏内科郭彦聪

    我院一护士的妈妈因咳嗽，咯血在北京某院诊断为“肺纤维化”应用中药等治疗一年余不见好转，最近出现恶化，咯血的同时合并便血、尿蛋白、尿血等症状。经笔者会诊，排除其他科室的“肺纤维化”、“结肠炎”、“肾炎”等诸多诊断，考虑为系统性免疫疾病。经?p-anca+,mpo明显增高，确诊为“显微镜下多血管炎”。

    然而拿到化验结果时，老人已经因呼吸衰竭不治而亡3天了。正是这诡异的杀手??血管炎，夺走了老人的生命。

       显微镜下多血管炎(microscopic polyangiitis，mpa)是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎，可侵犯肾脏皮肤和肺等脏器的小动脉、微动脉、毛细血管和小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。1948年，davson等首次提出在结节性多动脉炎中存在一种以节段性坏死性肾小球肾炎为特征的亚型称之为显微镜下多动脉炎(microscopic polyarteritis)，因为其主要累及包括静脉在内的小血管，故现多称为显微镜下多血管炎。1990年的美国风湿病学会血管炎的分类标准并未将mpa单独列出，因此既往显微镜下多血管炎大多归属于结节性多动脉炎(polyarteritis nodosapan)，极少数归属于韦格纳肉芽肿(wegener's granulomatosis，wg)。

      显微镜下多血管炎在任何年龄都可发病，但以40～50岁最常见，发病率为1/10万～3/10万人，男性发病率略高于女性，男女比为1～1.8∶1。

        临床表现

        显微镜下多血管炎起病急缓不一。mpa可呈急性起病表现为急进性肾小球肾炎、肺出血和咯血有些也可非常隐匿起病数年，以间断紫癜、轻度肾脏损害间歇性咯血等为表现。典型病例多具有皮肤-肺-肾的临床表现。

       1.全身症状  显微镜下多血管炎患者在就诊时常伴有一般全身情况，包括发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻。

       2.皮肤表现  mpa可出现各种皮疹以紫癜和高出皮面的充血性斑丘疹多见。皮疹可单独出现，也可和其他临床症状同时出现，其病理多为白细胞破碎性血管炎。除皮疹外，mpa患者还可出现网状青斑、皮肤溃疡、皮肤坏死、坏疽以及肢端缺血、坏死性结节、荨麻疹和血管炎相关的荨麻疹常持续24h以上。

       3.肾脏损害  肾脏损害是mpa最常见的临床表现，病变表现差异很大，极少数患者可无肾脏病变。多数患者出现蛋白尿、血尿各种管型水肿和肾性高血压等；部分患者出现肾功能不全可进行性恶化致肾功能衰竭。25%～45%的患者最终需血液透析治疗。

mpa的肾脏病理为坏死性肾小球肾炎，其特征为节段性坏死伴新月体形成，很少或无毛细血管内皮细胞增殖。肾小球组织学很少或无免疫复合物沉积电镜下很少或无电子致密物沉积。以上特点和其他的免疫复合物介导的肾小球肾炎以及抗肾小球基底膜抗体介导的goodpasture综合征不同，但和韦格纳肉芽肿的肾脏病变以及特发性的急进性肾小球肾炎有时不易鉴别。mpa光镜下的病理改变见。

       4.肺部损害  约一半的mpa患者有肺部损害发生肺泡毛细血管炎，12%～29%的患者有弥漫性肺泡出血。查体可见呼吸窘迫征肺部可闻及?音。由于弥漫性的肺间质改变和炎症细胞的肺部浸润，约1/3的患者出现咳嗽、咯血、贫血，其中大量的肺出血可导致呼吸困难，甚至死亡。部分患者可在弥漫性肺泡出血的基础上出现肺间质纤维化。

       5.神经系统  20%～30%mpa患者有神经系统损害的症状，其中约57%出现多发性单神经炎或多神经病变，另约11%的患者可有中枢神经系统受累，常表现为癫痫发作。

       6.消化系统  消化道也可被累及，表现为消化道出血、胰腺炎以及由肠道缺血引起的腹痛。严重时可由于胃肠道的小血管炎和血栓形成造成缺血，导致肠穿孔。

       7.心血管系统  mpa亦可累及心血管系统，患者可出现胸痛和心衰症状，临床可见高血压、心肌梗死以及心包炎。

       8.其他  部分患者也有耳鼻喉的表现，如鼻窦炎，此时较易与韦格纳肉芽肿相混淆。少数患者还可有关节炎关节痛和睾丸炎所致的睾丸痛。

        眼部症状包括眼部红肿和疼痛以及视力下降，眼科检查表现为视网膜出血巩膜炎以及葡萄膜炎。

        诊断

        本病诊断尚无统一标准，如出现系统性损害并有肺部受累肾脏受累及出现高出皮面的紫癜应考虑mpa的诊断尤其是同时具有p-anca阳性者。肾活检及皮肤或其他内脏活检有利于mpa的诊断。部分患者需除外感染性心内膜炎。

      

        实验室检查

        1.常规检查  在mpa中，反映急性期炎症的指标如esr、crp升高，部分患者有贫血白细胞和血小板增多。累及肾脏时出现蛋白尿、镜下血尿和红细胞管型，血清肌酐和尿素氮水平升高。

        2.免疫学检查  c3和c4水平正常。约80%的mpa患者抗中性粒细胞胞质抗体(anca)阳性，是mpa的重要诊断依据，其中约60%mpo-anca(p-anca)阳性，肺受累及者常有此抗体，另有约40%的患者为pr3-anca(c- anca)阳性。约40%的患者可查到抗心磷脂抗体(acl)少部分患者ana、rf阳性。北京协和医院1995～2001年确诊的16例mpa患者中anca阳性的有13例(81.2%)，其中11例(84.6%)为p-anca阳性，3例(23.1%)c-anca阳性的患者中有1例(7.7%)同时p-anca阳性。

        胸片：早期可发现无特征性的双侧不规则的结节片状阴影或小泡状浸润影，肺空洞少见，可见继发于肺泡毛细血管炎和肺出血的弥漫性肺实质浸润影，中晚期可出现肺间质纤维化。

        mpa的临床表现各异，有的仅表现为轻微的系统性血管炎和轻微的肾功能衰竭；有的则急性起病，病情凶险，快速进展为肾功能衰竭并可因肺毛细血管肺泡炎导致呼吸衰竭。因此本病的治疗主要依据疾病的病变范围、进展情况以及炎症的程度来决定。

      mpa的治疗

      可以分为3个阶段，第1阶段为诱导缓解；第2阶段为维持缓解，此阶段可以中等量泼尼松治疗并维持环磷酰胺(ctx)治疗12个月，或换用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等dmards维持缓解；第3阶段为治疗复发，可采用与诱导缓解同样的治疗方案金黄色葡萄球菌的定植可能和mpa的复发有一定的关系，因此服用磺胺类抗生素对防止复发有一定效果。

        对于伴有肺出血的肺泡毛细血管炎危及生命的患者应联合治疗或行血浆置换治疗。糖皮质激素加环磷酰胺应作为首选方案。

        1.糖皮质激素  糖皮质激素是治疗mpa、诱导缓解的一线用药。为尽快诱导缓解，可采用甲泼尼龙(甲基泼尼松龙)冲击治疗，剂量为7mg/(kg?d)，连用3天，然后改用泼尼松逐渐减量。泼尼松初始剂量为40～60mg/d待esr降至正常，患者症状消失后开始减量，每1～2周减量5～10mg。剂量减至15mg时，减量宜慢。

        初治者尤其是有肺、肾损害的，常用泼尼松60mg/d，并联合用环磷酰胺，疗程要长，停药后，仍有约25%的患者平均在24个月内复发。

        2.免疫抑制剂

        (1)环磷酰胺(ctx)：环磷酰胺应作为首选治疗，剂量为静脉给药0.5～1g/(m2?月)，或0.2g静脉推注隔日一次，或0.1g口服1次/d。用药过程中根据白细胞计数调整剂量，用药时间要长，通常达12个月。

        (2)甲氨蝶呤(mtx)：mtx可以抑制炎症，减轻炎症症状。剂量为10～25mg/周，口服、肌注和静脉注射均可。

        (3)硫唑嘌呤：现常用的剂型为硫唑嘌呤(依木兰)，是嘌呤代谢的拮抗剂，可以抑制dna和rna的合成，从而降低免疫细胞的增生，下调免疫活性剂量为1mg/(kg?d)，常用每天50～100mg。用药6～8周后，如初始剂量效果不佳，在无严重不良反应的情况下可以加大剂量以0.5mg/(kg?d)的速度增加，必要时每4周可以调整剂量总剂量勿超过2.5mg/(kg?d)。

        3.静脉用人血丙种球蛋白(丙种球蛋白)  对环磷酰胺治疗反应不佳的患者可选用静脉用人血丙种球蛋白，可明显改善肺、肾损害的临床症状，抗独特型抗体可能是有效的作用机制。ivig的剂量为400mg/(kg?d)连用5～7天国内常用剂量为20g/d。。

 

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