肝癌射频消融的疗效

国内外肝癌消融治疗的现状
近年来,影像指导下消融技术在肝癌治疗中发挥着重要的作用,其中,尤以射频消融(radiofrequcncy ablation,rfa)及微波消融为代表的局部消融治疗,因具有创伤小、易操作、可有效凝固灭活肿瘤等优点,使肝癌治疗效果取得了突破性进展。美国2008年版国立综合癌症网@ccn)和日本外科学会有关肝细胞癌临床实践指南已确定rfa与手术、肝移植同为肝癌治疗的重要手段之一;中国肝癌专家汤钊猷院士,吴孟超院士早在2002年就在全国肿瘤大会提倡消融治疗肝癌,并于2006年开始举办专题研讨会。北京地坛医院肝病中心陈京龙
     国内外多数文献报道rfa对灭活小于3cm的小肝癌有效。对于大于3-4cm的肿瘤疗效在不断提高。

       目前亚洲、欧洲诸国临床应用的消融治疗引导穿刺技术多数为超声或超声融合导航技术、超声造影(conlrast-enh,锄cedultrasound,ceus)、彩色多普勒超声等相关技术,也有用ct/mr引导,以美国、欧洲诸国为主。超声引导经皮rfa治疗多可在门诊治疗室或手术室进行;通过超声多切面扫查行立体定位、指导整体重叠消融;可灵活选择穿刺途径,引导避开重要脉管结构进针;可从多角度实时观察进针深度及与相邻脏器关系;可实时监控消融治疗过程,灵敏发现出血等并发症并引导进行消融止血,在超声指导下实施精准消融可减少对正常肝组织的损伤。局部消融治疗肝功能损害轻,机体恢复快,一般不会造成肝内的播散转移;对新生成复发癌可行多次再治疗。尤超声引导消融还具有无辐射、价廉、操作简便等优势,对局灶型肝癌及复发癌的治疗发挥重要作用,故该项技术逐渐得到医师及患者的认可。

国内治疗进展
1.难治性肿瘤的rfa治疗。中国肝癌年发病率高,就诊时大肿瘤多,中晚期多,多合并肝硬化,约70%失去手术切除机会,对于大量不宜手术切除较大肝癌及复发癌中的一部分患者,微创消融治疗可作为一种选择,但面临较日本、美国、欧洲诸国难度更大、技术要求更高的挑战。对这些难治性肝癌,本中心采用以下附加方案策略。
提高大肿瘤治疗效果。对于大肿瘤采用多灶重叠计算方案消融,以最少消融灶有效灭活最大范围瘤灶。基本内容包括消融灶数目计算、消融定位模式及合理的消融程序。影像引导下按本方案消融大肿瘤,易获得整体灭活。近几年来,一种新型多针双电极冷循环消融系统,可根据肿瘤大小、形状布2~3支电极针,电流在有效距离电极问交替循环对流,完成大肿瘤适形凝固消融。也有报道rfa联合无水乙醇注射可有效治疗≤7.0 cm肝癌。
特殊部位肿瘤个体化治疗。对不能手术切除的位于邻近胆囊、肠管、膈肌的肿瘤,有约40%患者要求经皮rfa治疗,对这些部位肿瘤需采用个体化方案治疗。大体上采用的相应策略如局部注水分离肿瘤区肝脏与周围结构,针对相邻区域肿瘤设计布针方案,提拉扩针等技术提高灭活率并减少周围脏器灼伤。
富血供肿瘤治疗策略。采用tace 1~2次治疗以控制肿瘤血供,可提高rfa疗效;对tace效果不满意、血供仍较丰富的难治性肿瘤,易复发转移。行单独rfa治疗时,首先采用高能量的小球灶对彩色多普勒超声显示荷瘤血管穿入肿瘤的区域,进行多球灶“垒加凝固”,在肿瘤缺血状态下即刻实施rfa。
上述难治性肝癌的治疗效果已得以证实。邻近胆囊肿瘤灶灭活率为93.5%(58/62),邻近膈肌为92.5%(123/133).邻近肠管为92.4%(61/66),邻近大血管为932%(68/73)。
2.中晚期肝癌rfa治疗的可行性。中晚期肝癌易播散并且肝功能差,是中国临床治疗的难题,能否行rfa治疗也是须重视研究的热点。本中心对其中一部分患者,治疗前根据肿瘤生物学行为及患者病情确定合理的联合治疗模式,如多发肿瘤、富血供大肿瘤采用1~2次tace后行姑息性rfa;在rfa前充分评估肿瘤被消融灭活的可行性,进行正规的保肝治疗;治疗中按既定的方案并采取措施达到充分消融,并减少对肝组织及大血管的损伤;治疗后采用中西医保肝治疗、抗病毒治疗;并行积极随访,对复发转移早期诊断,及时再消融等系列积极措施。对90例不能手术切除的中晚期肝癌(?-?期)行经皮rfa治疗,肿瘤平均大小4.5 cm,多发3l例(34%),肝功能child-pughb、c级占36%;rfa后肿瘤早期灭活率为90.9%(120/132),严重并发症2例(22%),无相关死亡病例;随访3~129个月,局部病灶复发率15.2%(20/132),1、3、5年总生存率分别为83.3%、48.3%、21.9%,中位生存期35个月。治疗结果证实rfa可有效延长部分中晚期肝癌患者的生存期。
本中心对一组失去手术、tace、肝移植机会的肝癌患者,肝功能child-pughc级13例(17灶)行姑息性rfa治疗,l、2、3年生存率分别为53.8%、30.8%、15.4%,但并发症发生率较高,达13.6%(3/22),1例直径>5.0cmhcc患者rfa后合并感染,2个月后死于肝功能衰竭。
3.在复发癌及肝移植中的应用价值。rfa用于治疗手术切除后复发癌的疗效已得到证实。本中心一组术后复发癌患者(103例),rfa联合tace治疗组的1、3、5年生存率分别为88.%、64.6%、44.3%,略高于单纯rfa治疗组(73.9%、51.1%、28.0%),但差异无统计学意义;联合治疗组疗效显著高于单纯tace治疗组(65.8%、38.9%、19.5%)。
rfa作为肝移植患者待肝期的针对性治疗或局部治疗的可选择方法,不仅达到成功接受肝移植,并可降低复发率、延长无瘤生存期。对肝移植后复发,由于肝功能好、体积大,重视随访及早诊断.可行多次rfa再治疗,值得重视。