弥漫大B淋巴瘤的治疗 (转载)

 

                  

简介

    弥漫性大b细胞淋巴瘤(diffuse large b cell lymphoma，dlbcl)是成人淋巴瘤中最常见的一种类型，并且是一组在临床表现、组织形态和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。空军总医院血液病研究中心薛梅

　　在欧美国家，dlbcl的发病率约占非霍奇金淋巴瘤(nhl)的31%，在亚洲国家占nhl大于40%，而我国的发病率缺乏确切的统计资料。dlbcl可发生于任何年龄，但以老年人多见，中位发病年龄为60~64岁，男性稍多于女性。临床上以迅速增大的无痛性肿块为典型表现，约三分之一患者伴有b症状，骨髓累及的发生率为16%。肿瘤主要发生在淋巴结内，约超过30%的患者表现为局限的淋巴结外首发病灶。结外病灶常见于胃肠道、骨和中枢神经系统。

诊断

肿瘤细胞cd45阳性、全b细胞标记物（cd19、cd20、cd22）阳性、cd79a阳性、细胞膜和/或细胞浆免疫球蛋白（igm>igg>iga）阳性、免疫球蛋白轻链限制性表达（κ-/λ+或κ+/λ-）。

此外，滤泡生发中心b细胞起源/分化的dlbcl特征性免疫表型为cd10+、bcl-6+，活化b细胞起源/分化的dlbcl特征性表型为mum1+、cd138+、vs38c+。少数dlbcl表达cd5，但一般不表达cd23、cyclin d1，而与b小淋巴细胞淋巴瘤、套细胞淋巴瘤等有所区别。

间变性大b细胞淋巴瘤亚型以表达cd30为特征。

富于t细胞及组织细胞亚型以肿瘤中存在大量反应性增生的t细胞（cd3+、cd45ro+）和组织细胞（cd68+）为特点。

伴有alk表达的dlbcl典型免疫表型为cd45+、ema+、vs38c+、cd4+、cd57+、alk+、全b标记物阴性。

一般采用抗体组合及典型免疫表型：肿瘤细胞cd45（lca）+、cd20（l26）+、cd79a+、cd3-、cd45ro（uchl1）-、cd68（kp1）-、ki-67+（检测瘤细胞增殖活性）。

治疗

一线治疗方案

●  利妥昔单抗+chop（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱、强的松）（1类）

●  rchop14 剂量密集方案（2b类）

●  经剂量调整的r-epoch（利妥昔单抗、依托泊苷、强的松、长春新碱、环磷酰胺、多柔比星）（2b类）

一线巩固方案

大剂量治疗联合自体干细胞解救（2b类）

二线治疗方案

●  dhap（地塞米松、顺铂、阿糖胞苷）±r

●  eshap（依托泊苷、甲基强的松龙、阿糖胞苷、顺铂）±r

●  gdp（吉西他滨、地塞米松、顺铂）±r

●  gemox（吉西他滨、奥沙利铂）±r

●  ice（异环磷酰胺、卡铂、依托泊苷）±r

●  minibeam（卡莫司汀、依托泊苷、阿糖胞苷、美法仑）±r

●  mine（美司钠、异环磷酰胺、米托蒽醌、依托泊苷）±r

注：r指的是美罗华。

预后

   弥漫性大b细胞淋巴瘤为中高度恶性，但对化疗敏感，超过半数的患者可以完全缓解。国际预后指标（ipi）对其预后有很好的预测。但近年来的研究显示，免疫组化标记似乎可以更好的提示预后。根据免疫表型分组，弥漫性大b细胞淋巴瘤分为生发中心b细胞样组和活化b细胞样组。

根据cd10、bcl-2、mum1三个免疫标记区分是生发中心b细胞样活化b细胞样：
cd10(+)--------gcb
cd10(-)、bcl-6(+)、mum1(+)-------nongcb
cd10(-)、bcl-6(+)、mum1(-)--------gcb
cd10(-)、bcl-6(-)--------nongcb

    生发中心b细胞样亚型的预后明显优于活化b细胞样亚型，其5年生存70%，而活化b细胞样仅为22%。弥漫性大b细胞淋巴瘤在形态学、临床表现及其治疗反应上都表现出异质性，明确弥漫性大b细胞淋巴瘤的预后影响因素有利于实施个体化治疗。生发中心b细胞样组患者预后明显优于活化b细胞样组，其分组的准确性甚至优于基因检测；相关免疫表型如bcl-2、 bcl-6对于不同组的预后影响不同，利妥昔单抗的应用减少了细胞来源和相关免疫表型对于预后的不良影响