上颌骨翻转进路在鼻咽挽救手术中的应用

鼻咽部及其邻近部位深居颅底的中央，从任何方向的皮肤表面到达鼻咽部的距离均在10cm以上，多数手术进路难以对该区域进行满意的暴露，遵照肿瘤外科学的原则切除鼻咽及其邻近部位的肿瘤成为备受关注的课题^［1，2］。到达鼻咽部的手术进路有多种，但均存在其各自的优点和不足^［1－3］。如经颅底的上进路和经颞下窝的侧进路操作困难、创伤较大，经鼻腔或鼻窦的前进路术野狭小无法完整切除肿瘤，经腭进路仅适用于接近中线的较小的肿瘤而对于侵犯鼻咽旁间隙的肿瘤无法切除，经颈部进路对位置较高的肿瘤难以切除^［1］。对鼻咽癌复发后切除的的标本进行全器官切片研究显示，90％的患者肿瘤侵犯咽鼓管软骨部，超过90％的患者病变于黏膜下浸润 、扩展，故采用激光等方法无法达到彻底切除的目的^［4］。1991年Wei等^［5］建立上颌骨翻转进路（maxillary sewing approach）用于鼻咽癌放射治疗后病变残留或复发的挽救手术，该进路可使鼻咽部侧壁、上壁、后壁清楚暴露，可切除鼻咽旁间隙，便于手术器械进入术野操作，达到符合肿瘤外科学原则的切除要求。近年来，上颌骨翻转进路被认为系该区域肿瘤切除手术的重要途径。青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科孙彦

1 手术的步骤和方法

1.1 麻醉、体位和切口

手术于全身麻醉下进行，仰卧位，除健侧眼以外的面部均予暴露。切口采用Weber-Ferguson-Longmire切口，其中切口的水平支延长至颧弓；切口的垂直支延长至上唇内侧切开黏膜到达牙龈，于两个正切牙之间延伸达硬腭。硬腭切口达到软、硬腭交界处转向外侧达上颌结节的后方^［5，6］。

1.2 切口附近上颌骨的暴露

面部切口切开后，分离皮下组织和肌肉抵达骨膜，切开和剥离骨膜使上颌骨表面仅与切口附近暴露出呈狭窄的带状范围，以便进行骨切开。颊部软组织瓣在整个手术过程中不得与上颌骨前壁分离，上颌骨前壁的骨膜亦不得掀起^［5,6］。

1.      3骨切开

用摆动锯进行上颌骨的切开，首先切开颧弓使其与上颌骨分离，然后继续向中央延伸到达上颌骨前壁，在眶下缘下方继续向内切开，直至切断鼻突。以摆动锯由前向后插入，将上颌骨内壁切断。然后将摆动锯经上颌窦腔插入，在眶下壁下方切断上颌骨后壁。此处的骨切开系在非直视下进行，眶下血管和神经通常切断。眶底壁始终保持完整，硬腭的粘骨膜在中线处掀起，硬腭用摆动锯切断。骨切开的最后步骤为采用弯曲的骨凿经口腔插入将上颌结节与翼板分离。此时整个上颌骨的骨性连接全部游离而可向外侧翻转，上颌骨惟与咬肌和颊部软组织相连，此时的上颌骨与面颊部组织连在一起酷似骨皮瓣，上颌骨的血液供应单一地来自面颊部的组织瓣^［5,6］。

1.4 暴露鼻咽部和切除病变

上颌骨翻转后，鼻咽部顶壁、后壁和包括咽鼓管口和圆枕在内的侧壁均予暴露。对于咽隐窝的肿瘤可以清楚显示，可达到整块切除肿瘤、咽鼓管软骨部和鼻咽旁组织的目的。颈内动脉位于咽鼓管的后外侧，可根据其搏动定位。上颌骨向外侧翻转后，可有足够的空间清扫颈内动脉周围的组织。切除鼻中隔后端可以使手术野扩展到对侧^［4-6］。切除蝶窦前壁有助于扩大安全边界^［4］。由于鼻咽部手术野得以较广泛地暴露，当鼻咽旁淋巴结受累时，可在直视下一并切除^［4］。由于颈内动脉比邻病变所在的鼻咽旁间隙，鼻咽部手术有伤及颈内动脉的潜在危险；上颌骨翻转进路可做到充分暴露、精确操作，颈内动脉可在直视下分离且易于触及，当肿瘤位置靠近颈内动脉时也可安全切除^［1,4,5］。手术中常规采用冰冻快速切片确定切缘是否有肿瘤残留和其安全性^{［4，6，7］}。对某些切缘很近的患者，将腰穿针经下颌骨升支后方穿入，经此将空心塑料管精确置入鼻咽部，以备术后将放射源可经上述针和管导入，对周围组织进行更进一步的后装短距离放射治疗^［5,6］。

1.5 创面的修复和上颌骨的复位

病变切除完成后，可将手术侧的下鼻甲切除并将其表面的黏膜剥下，作为游离黏膜瓣覆盖于颅底裸露的骨表面，以加快愈合。将侧翻的、与颊部组织瓣相连的上颌骨复位，用小钛板和螺丝钉对颧弓和上颌骨对位固定。将手术前预制的牙托固定于上齿槽，以起到防止上颌骨倾斜、辅助精确复位和固定上颌骨的作用。鼻咽腔置入水囊充盈的Foley导尿管以固定游离黏膜瓣的位置，鼻腔填塞。面部伤口逐层缝合，硬腭切口直接对合。咽鼓管软骨部切除的患者置入鼓膜通气管，以防形成分泌性中耳炎。术后处理无特殊要求。通常术后第3天经口进食，术后第7天去除鼻咽腔的Foley导尿管，牙托待术后6周伤口全部愈合后取出^［5,6］。

Wei等^［5,6］为减少创面骨质的的裸露，采用下鼻甲黏膜覆盖骨创面以利愈合。Talmi等^［8］采用与Wei等^［5,6］同样的方法。King等^［9］采用裂层皮片覆盖骨创面。而Shu等^[3]则认为骨创面骨不必采用皮片或黏膜覆盖。

1.6 术后放射治疗

接受鼻咽癌挽救手术的患者术前均经过放射治疗，术后再进行放射治疗的疗效和不良反应均引起关注，术后放射治疗的选择存在争议。Wei等^［1,4-6］仅对对手术切缘过近或阳性者采用后装短距离放射治疗，由于采用放射治疗继而发生血管并发症的机会增多，故强调术后放射治疗只宜用于经过严格选择的病人。Shu等^[3]主张对术后切缘阳性的患者才有必要进行术后放射治疗，Shu等^[3]还建议采用上颌骨翻转进路切除的T2（AJCC，1997）以上病变术后通常应进行放射治疗。King等^［9］观察到对鼻咽癌患者行挽救手术后再进行放射治疗者预后优于未放疗者，而切缘病理阳性与阴性患者无瘤生存时间无显著差异，故主张对复发的鼻咽癌挽救手术后无论手术切缘是否阳性均应进行术后放射治疗；肿瘤较小者采用后装，较广泛者采用外照射。Hsu等^［7］的研究结果与King等^［9］不同，Hsu等^［7］只对切除后的标本的病理证实切缘阳性或手术切缘靠近肿瘤的患者进行剂量为60Gy的术后放射治疗，或放射治疗加化疗。

2.手术的适应证

Wei等^［5］认为上颌骨翻转进路可对鼻咽癌放射治疗后小的复发或残留进行有效的切除；当肿瘤扩展侵犯鼻咽旁间隙时仍可进行根治性切除；当手术切缘过近时可术中置管进行术后的后装放射治疗。Wei等^［6］采用该进路切除的放射治疗后复发或残留的鼻咽癌的大小范围为1～3cm，侵犯或不侵犯鼻咽旁间隙。Wei等^［6］报告的这个范围的肿瘤类似于AJCC（1997）分期方案的T1或小的T2病变^［3］。Shu等^［3］认为采用上颌骨翻转进路对放射治疗后复发的T1病变（AJCC，1997）的鼻咽癌可完全切除。采用上颌骨翻转进路切除放射治疗后复发或残留的鼻咽癌的病变情况须经严格的选择，Wei^［4］实施该手术78例，尽管术前检查表明可能进行治疗性切除，但术后切缘无肿瘤残留者仅60例；另外18例切缘仍为病理阳性，肿瘤或位于颈内动脉，或侵入肌肉与骨骼的缝隙。Hsu等^［7］报告60例鼻咽癌解救手术，其中采用上颌骨翻转进路者28例，其选择应用该进路的适应证为位于侧壁的复发的T1病变（AJCC，1997）或没有鼻咽旁侵犯的T2病变，且以往放射治疗的剂量不超过80Gy。 上颌骨翻转进路也可用于经过选择的其他恶性肿瘤和较大的良性肿瘤的切除^［6,8,10］。

3 经上颌骨翻转进路鼻咽癌挽救手术的效果

Wei等^［4］报道采用上颌骨翻转进路治疗鼻咽癌放射治疗和复发或残留患者78例，均顺利渡过围手术期；进行治疗性切除的60例患者经术后6月～10年的随访，鼻咽肿瘤的实际控制率为62％，5年实际生存率49％。Shu等^［3］采用治疗鼻咽癌放射治疗后复发患者，按AJCC（1997）分期方案，3例T1N0M0和1例T3N0M0  患者无瘤生存58～93月；1例T2aN0M0患者术后20月死于局部复发；1例T2aN0M0患者术后17月死于营养不良；2例T1N0M0患者术后5月死于颈内动脉破裂；1例T4N0M0患者术后第4天死于颈内动脉破裂。

4.并发症及其防治

4.1张口困难

采用上颌骨翻转进路的鼻咽癌挽救手术后，约80％的患者出现不同程度的张口困难^［4］。发生原因为翼肌在手术和放射治疗中受到损伤^［1］。张口困难的程度多数较轻而不影响生活质量^［3］。治疗的方法常用被动牵张治疗^［1，5］。Talmi等^［8］认为手术中同时进行喙状突切除术使颞肌与下颌骨分离有助于防止或减轻张口困难。

4.2腭瘘

以往用该进路的约20％的鼻咽癌挽救手术后遗硬腭切口处的瘘孔，其发生与以往放射治疗和挽救手术有关^［4］，多数腭瘘最终可以愈合^［8］。治疗的非手术方法主要为使用牙托，手术方法可采用腭瓣修复^［4］。手术中裂开硬腭骨质前，先将硬腭的黏骨膜瓣呈U形弧状切开分离，使黏膜切口与骨切口错开，可防止腭瘘的发生。Hsu等^［7］认为将硬腭做2针8字缝合精确对位，软腭1针褥式缝合可有助于避免该并发症。

4.3分泌性中耳炎

King等^［9］采用该进路性鼻咽癌挽救手术9例中6例出现分泌性中耳炎。Wei等^［6］对切除咽鼓管软骨部的患者行鼓膜置管术。置入鼓膜通气管可使该并发症得以预防^［8］。

4.4.面部窦道

Wei^［1,4］报道2例形成面部窦道，其发生与钛板下小的感染灶有关，局部麻醉下将钛板和螺丝钉取出后窦道随即愈合。

4.5骨坏死

接受挽救手术的鼻咽癌患者多经过大剂量放射治疗，术后过多的骨质裸露和增加骨坏死的风险，颅底骨质也可坏死^［4］。Wei^［4］曾收治过1例根治性鼻咽癌挽救手术导致颅底骨坏死的患者，其采用吻合血管的游离肌肉瓣填充颅底缺损治愈。

4.6. 颈内动脉破裂

Wei^［6］报道2例并发迟发的颈内动脉出血的患者，1例死亡，另1例行颈内动脉结扎治愈；由于此2例均为鼻咽癌挽救手术后再行后装放射治疗的4例中的患者，故认为可能与放射治疗有关。Shu^［3］报道鼻咽癌挽救手术并发颈内动脉破裂3例，2例为复发的T1N0M0患者术前放射治疗70Gy，术后5月发生颈内动脉破裂死亡；1例为复发的T4N0M0患者，术前放疗130Gy，肿瘤侵犯颞下窝，术中磨开岩尖可见经过内动脉搏动，术后4天死于颈内动脉破裂。放射损伤可使动脉壁肌肉减少、纤维化、灶性坏死，是颈内动脉发生破裂的直接原因^［3］。Shu等^［3］认为对术前放射治疗剂量超过70Gy的患者应警惕颈内动脉破裂的危险。

5 结语

上颌骨翻转进路作为鼻咽癌挽救手术的重要进路已被越来越多的学者采用，其优越性也被后续的研究证实，有关的临床应用的研究正在不断深入，手术适应证的选择也将趋于规范，并发症正进一步减少。任何一种手术进路都不可能解决鼻咽癌挽救手术全部要求，只有在对患者的病情进行个体化的深入分析，根据病变的位置、大小、范围和其他病史进行全面分析和评估的基础上，才能选择恰当的治疗方案和手术进路。

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