高龄喉癌患者的功能保全性手术治疗

功能保全性手术治疗喉癌要求既根治肿瘤又尽可能保留喉功能, 从而使喉癌患者的生存期和生存质量均得到提高。越来越多的研究表明单一的年龄因素并非影响头颈肿瘤手术的预后指标^［1］，功能保全性手术在70岁以上的高龄喉癌患者治疗中的应用已受到关注并积累了经验^［2，3］。我院1992年1月至2004 年12月对70 岁以上的高龄喉癌患者71例进行功能保全性手术,现将结果报告如下。青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科孙彦

1　资料和方法

1. 1　一般资料

本组71 例, 男69例, 女2 例; 年龄70～ 83 岁,平均(73.75±3.04) 岁。按U ICC/AJCC 2002年肿瘤分期方案^［4］：声门上癌4例，其中 T ₁N ₀M₀ 1例，T ₂N ₁M₀ 2例, T ₂N ₂M₀ 1例；声门癌67例T ₁N ₀M₀ 17例，T ₂N ₀ M0 24 例, T₂N ₁M₀3例, T ₃N₀M₀ 19例，T ₃N₁M₀ 4 例。组织学类型均为鳞状细胞癌。其中初次治疗者64例，喉垂直部分切除术后复发（rT₁N₀M₀）再次手术2例。

1. 2 全身合并症  71例患者中合并的主要全身疾病为冠心病31例次, 高血压22例次，慢性支气管炎、肺气肿17例次, 2 型糖尿病8例, 脑梗死后遗症6例。29例患者存在2种以上合并症。71例患者美国麻醉医师协会（ASA）全身健康状况分级为I、II级者68例，III级3例。

1. 3 治疗方法  喉声门上水平部分切除术4例，喉裂开声带切除术11例, 喉垂直部分切除术18例, 喉扩大垂直部分切除术11例，喉环状软骨上部分切除术2例，喉次全切除会厌成形术25例。同时行侧颈清扫术19例、改良根治性颈清扫术7例、经典性颈清扫术1例。术后行放射治疗29例，剂量55－65Gy。

2 结 果

2. 1 肿瘤学结果  治疗后满3年者53例， 35存活，死亡11例，失访7例，直接统计法3年生存率66.04%（35／53）。治疗后满5年者34例，16例存活，死亡13例，失访5例，直接统计法5年生存率47.06％（16／34）。

2. 2喉功能结果  71例患者全部恢复发声功能和吞咽保护功能；47例完成治疗后拔除气管套管，拔管率66.20%。

2. 3　术后并发症 术后发生肺部感染14例，经药物治愈。术后切口感染8例, 其中术后42天迟发性感染1例，均经换药治愈。喉瘘3例，经换药治愈。上消化道出血6例、髂股静脉栓塞2 例，均经药物治愈。无围手术期严重并发症发生，无死亡者。

3讨 论

功能保全性手术已成为肿瘤外科的发展趋势, 其特点是根据肿瘤具体情况根治性安全切除, 再加以手术修复, 尽最大可能保全器官的生理功能。当前，功能保全手术已成为喉癌治疗的主导术式^［5］。Tucker^[6]曾报道27例65岁以上的老年喉癌患者行功能保全手术的经验，发现老年人对功能保全性手术有较好的耐受性，其并发症发生率仅为11.1%，与65岁以下的患者并无差异，认为年老不是功能保全性喉癌手术的禁忌证。Guerrier等^［2］等报告25例70岁以上喉癌患者行功能保全行手术，手术适应证与年轻患者完全相同。李湘平等^［3］报道28例70岁以上喉癌手术中，13例为功能保全性手术。本文对71例70岁以上喉癌患者行功能保全手术的结果进行回顾性分析显示其手术的安全性、喉功能的恢复情况和肿瘤学效果均较好，提示对经选择的高龄喉癌患者进行功能保全性手术是可行的。

高龄喉癌患者多数合并心脑血管疾病、肺部疾病和糖尿病等全身疾病，对手术和麻醉的耐受性相对较差，风险相对较大。对拟行功能保全性手术的高龄喉癌患者的全身情况必须进行充分评估^［2］，全身合并症是老年头颈肿瘤手术后并发症发生的重要因素^［1］，ASA全身健康状况分级可作为头颈部肿瘤手术后主要并发症的预测指标^［7］。本组71例高龄喉癌患者中多数合并某种程度的全身疾病，40.84%的患者合并2种以上全身疾病，但本组所筛选的患者中95.77％的ASA全身健康状况分级为I、II级，III级仅占4.23％且均为T₁N₀M₀的声门型喉癌；所有患者均经充分准备和全面的围手术期治疗；本组手术后主要并发症为肺部感染、局部感染及上消化道出血等，未发生严重围手术期并发症, 提示对经过严格选择和充分准备的高龄喉癌患者采用功能保全性手术是较为安全的。恰当地选择手术病例，评价心肺等重要脏器的功能，做好充分的术前准备，重视处理全身合并症，加强术中和术后的监护等对高龄喉癌患者具有重要意义^{［2，8，9］}。

高龄喉癌患者行功能保全性手术的指征存在争议。龙平^［10］认为病变范围较大时尽量行单纯喉切除术，勿行喉重建；病变范围小时可行喉部分切除术，但需进行喉修复手术。韦军民等^［11］认为年龄本身不应是各类手术的禁忌证，Guerrier等^［2］对老年喉癌患者和年轻患者采用同样的手术适应证。Alajmo等^［12］对458例功能保全性喉癌手术进行回顾性分析，将171例66岁以上的患者和287例56～65岁的患者进行比较，认为声带切除术和喉前侧位部分切除术适宜于老年患者；喉声门上水平部分切除术常并发支气管肺炎；喉次全切除术及重建等方法不宜用于老年患者。文献中对T₁和T₂病变喉部分切除术的可行性争议不大^{［3，10，13］}，对T₃病变的报道尚少。目前公认对经选择的T₃声门癌在彻底切除肿瘤的前提下保留喉功能是可行的^［5，14］，本组71例中T₃声门癌占23例，另有2例rT₁病变患者，均采用喉次全切除会厌成形术，该25例患者均安全度过围手术期，喉功能恢复良好。Boruk等^［1］对头颈肿瘤手术的并发症进行多因素分析表明，全身麻醉持续时间与术后并发症的发生显著相关。Harries等^［15］观察到手术及麻醉时间延长是术后严重并发症发生的重要因素。喉次全切除会厌成形术操作方法便捷，所需的手术时间并不比喉全切除术长，亦未增加额外的创伤和误呛的风险。本组资料的结果提示，不仅高龄T₁和T₂声门癌和声门上癌患者适宜行功能保全性手术，对经选择的高龄T₃声门癌患者行功能保全性手术亦是可行的。

本文对71例高龄喉癌功能保全性手术的回顾性分析提示，只要高龄喉癌患者全身状况和局部病变允许，应尽力采用功能保全性手术，配合恰当的综合治疗措施, 以达到根治肿瘤和提高生存质量的目的。在高龄喉癌患者的治疗中, 既不能片面地为减轻创伤及缩短手术时间而放弃根治性手术原则或枉行喉全切除术, 又不能片面追求保全功能而影响肿瘤的根治；既不能片面地因高年而放弃手术, 又不能忽视老年患者的特殊性而忽视安全。尽量采用快捷、可靠和成熟的手术方法，减少手术创伤，重视护理和营养, 密切观察病情, 及时处理术后出现的各种问题, 对提高手术的安全性具有重要意义。

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