喉功能保全性喉癌手术中喉的修复和重建

 

缩小手术范围、更加注重功能保存和借助多学科综合治疗以提高疗效是当代肿瘤外科的趋向^[1]。在喉癌的治疗中，提高病人的生存质量已成为重点。根据我国的经验，喉部分切除术应占喉癌手术的50％～70％，其五年生存率应在70％以上；但目前喉全切除术仍在一定程度上被滥用，其重要因素之一就是技术上受到限制^[2]。在喉癌的喉功能保全性手术中，技术上的关键之一便是喉结构和功能的修复和重建。各种修复方法的建立、发展和普及使我国喉部分切除术的技术有了长足的进步^［3］。近年来，国内学者对喉修复和重建的手术方法进行了许多有益的探索，如舌骨肌瓣、会厌瓣、双蒂转门肌皮瓣、双蒂接力肌甲状软骨膜瓣及舌瓣等修复方法均积累了较多的经验。青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科孙彦

1 舌骨肌瓣

舌骨肌瓣系屠规益等^［4］设计的用于修复喉大部切除的缺损组织瓣,以期在根治肿瘤前提下,恢复三大喉功能。扩大喉部分切除(如水平垂直部分喉切除)后,喉组织只留下一侧声带、一个活动的杓状软骨和环状软骨。这样将存在两个问题:①患侧喉开放; ②因杓状软骨切除后患侧下咽前壁缺损,进食时食物易于进入喉腔。屠规益等^［4］应用舌骨肌瓣修复喉缺损，用小块舌骨代替切除的杓状软骨,以加高下咽前壁；用肌肉掩盖因手术缺损而开放的半喉,造成类似正中位声带麻痹的状况；由对侧正常声带活动来关闭声门。手术用于一侧杓状软骨已固定的病人,需要切除杓状软骨者,用小块骨质代替,同时用一部分肌肉掩盖半侧喉腔。手术时在舌骨上切断下颌舌骨肌,取舌骨体一小块,宽约5毫米,同时切一条舌骨下宽蒂带状肌,形成舌骨肌瓣,将这块组织瓣向喉腔折转90度,将舌骨固定在杓状软骨缺损处,肌肉即复盖患侧喉腔,拉拢下咽粘膜覆盖舌骨。屠规益等^［4］早期报告的108例中，声门上型66例,3期及4期病例三年生存率各为78.6%及66.7%；声门型42例,3期三年生存率为79.3%；气管套管拔除率75%～85%；80%病人恢复近乎正常发声；吞咽功能全部恢复。屠规益等^［5］对73例声门上喉癌,已侵及声门区(T₂)、杓状软骨已固定(T₃)、已侵及会厌谷(T₄ )者,行声门上水平垂直喉部分切除术,采用用舌骨肌瓣修复残喉；其3年及5年生存率为75.3%及68.8%；术后除管率74.3%,语音清楚可辨者占82 .4%,术后全部经口进食。屠规益等^［6］还报道50例喉癌声门型T₃病变,用扩大垂直喉部分切除术来治疗,修复主要采用舌骨肌瓣；3、5年生存率为76.7%、73.0%；除管率87.2%,语音近乎正常者87.5%；全部恢复经口进食。贾深汕等^［7］有选择地为32例T₃声门癌行扩大垂直部分喉切除术（垂直部分喉切除加杓状软骨及部分环状软骨板切除），以舌骨肌瓣修复喉腔缺损，3及5年生存率分别为78.1%及73.9%；拔管率为81.3%,发声满意者占84.3%，所有病人均恢复经口进食。

 

2会厌瓣

在胚胎发育中，会厌与声门区和声门下区来自不同的胚基，故声门癌和声门下癌较少累及会厌。会厌为一具有良好的软骨支架和丰富的血运的复合组织瓣，与喉腔缺损邻近。会厌主要用于声门区缺损的修复，其方法为，切除喉部病变后松解会厌，切断舌骨会厌韧带，沿会厌前间隙软骨面锐分离达会厌尖，将充分松解的会厌下拉，将会厌的下缘与环甲膜或气管环吻合，将会厌侧缘与残留的两侧甲状软骨板吻合固定，是保留的部分甲状软骨与下移的会厌形成新的喉支架，会厌喉面的黏膜形成新喉腔的前侧壁；当一侧甲状软骨全切或大部切除时，可用会厌重建喉侧壁。在某些情况下也可用于声门上区和声门下区的修复^[8]。张立强等^［8］报告采用会厌修复喉部分切除后的喉缺损168例，其中声门癌140例、声门上癌25例、声门下癌3例；5年生存率74.14％，气管套管拔管率80.36％。农辉图等^［9］认为会厌组织瓣是理想的喉成形材料，并对会厌喉成形术其手术技术进行改良，其要点为：①会厌瓣侧缘与环状软骨杓区缝合,形成代杓状软骨,以缩小过大的声门；②另侧会厌上缘和杓会厌襞与声室带断缘缝合,而不与甲状软骨断缘缝合,这样,两侧会厌的游离缘和杓会厌襞尽可能下移达声门水平,以形成代声带；③纵行切开会厌舌面软骨,但保留会厌喉面粘骨膜完整,以形成一锐角的代前连合, 其报告100例的3、5、10年的生存率分别为87%、79.5%及66.7%。100%。王全桂等^[10]认为应用会厌瓣具有以下优点:①会厌软骨可起喉支架和扩大喉的左右径的作用；②会厌粘膜与喉粘膜相延续,其完整的粘软骨膜做喉的衬里,可减轻术后声门水肿,减少肉芽生长,术后伤口愈合快,易早期堵管或拔管；③就近取材,方法简单,带蒂的会厌瓣血运丰富,成活率高；④因会厌具有双面粘膜,充分分离粘膜后可修复较大的缺损。

 

3双蒂转门肌皮瓣

赵舒薇等^[11] 采用双蒂转门肌皮瓣修复T₃、T₄声门癌扩大部分喉切除术后缺损，手术方法为，取肌皮岛为三角形，与喉腔缺损部位等高。以颈中线为底，长4～7 cm，上、下两边长为5～8 cm；在胸骨舌骨肌筋膜深层分离该肌，上、下肌蒂游离长度以能向喉腔内翻转肌皮瓣完全覆盖缺损腔为止；游离肌皮瓣时，勿使皮岛与颈阔肌、胸骨舌骨肌分离，以免影响皮岛血运；肌皮瓣制成后，在折转处相当于前联合的部位，贯穿缝合一针，待关闭喉腔时拉出皮外打结，以形成前联合，防止喉腔前后径狭窄。在相当于喉室部位贯穿缝合一针，将缝线拉出皮外打结，待创口愈合后拆除，以形成新喉室，防止喉腔左右径狭窄。将肌皮岛尖端剪掉，向喉腔内翻转。底边与同侧喉后切缘缝合，上边与咽切缘缝合，下边与环状软骨粘膜切缘或气管环上缘缝合，对边与对侧喉切缘缝合，关闭喉腔。赵舒薇等^[11]报告的62例中气管套管拔出率为87.1%，85%病人发声恢复满意，吞咽功能全部恢复，局部复发率为11.3%。为定量分析双蒂转门肌皮瓣重建后的发声功能，叶青等^［12］选择声门型喉癌T₁、T₂及T₃期病人,观察到 Jitter、Shimmer及NNE均不同程度增大；手术后1个月,各参数值进一步增大,提示术后短期内病人嗓音质量欠佳,可能与植入的转门肌皮瓣此期顺应性及弹性均较差,以及术后炎症期尚未完全渡过有关；但随着术后的进一步恢复,以及病人的嗓音功能锻炼,转门肌皮瓣的顺应性及弹性得到改善,各项参数值均明显减小,使得嗓音质量(Jitter及Shimmer)与术后1个月相比明显改善,与术前基本接近；术后6个月,随着转门肌皮瓣的顺应性及弹性的改善,可能由于由转门肌皮瓣形成的重建声带其活动幅度增加,使得其振动频率略有下降,病人嗓音与术前相比略显低沉,认为由转门肌皮瓣重建的声带在形态上基本保持原有声带的外形。

 

4 双蒂接力肌甲状软骨膜瓣

双蒂接力肌甲状软骨膜瓣也称双蒂双肌瓣。武乃旺等^[13]对102例各型喉癌及6例梨状窝内侧壁癌行喉部分、扩大喉部分切除、3/4喉切除、喉次全切除等手术病人，应用双侧和单侧双蒂双肌瓣行喉功能重建,获得满意效果；术后7～11天拔除胃管,气管套管拔除率为66.7%,5年生存率为76.5%,复发率为13.9%。张立强等^［14］报告双蒂接力肌甲状软骨膜瓣喉功能重建术43例，声门癌33例声门上癌10例；手术方法为取环甲膜横行切口,翻起颈阔肌皮瓣,分离双侧胸骨舌骨肌；于甲状软骨中线纵行切开,分离、保留双侧甲状软骨外膜,纵行切开双侧甲状软骨板,切开环甲膜,探查喉腔内肿瘤,于健侧半喉向上切开喉腔黏膜,暴露肿瘤全貌,沿肿瘤外3～5mm的安全界切除肿瘤。沿胸骨舌骨肌与接力肌(胸骨甲状肌、甲状舌骨肌)之间钝性分离,将甲状软骨外膜同接力肌一同游离,于甲状软骨板后缘稍向前纵行切开接力肌及甲状软骨外膜, 形成双蒂接力肌甲状软骨膜瓣。将患侧甲状软骨板内侧残留软组织自软骨表面剥离,将接力肌与甲状软骨外膜一起经残余甲状软骨板前缘翻入喉腔内,甲状软骨外膜朝向喉腔面；接力肌向后内牵拉,将接力肌与甲状软骨外膜与喉腔内残留黏膜、环后区前壁黏膜、梨状窝内侧壁黏膜缝合,修复组织缺损。将双侧胸骨舌骨肌拉拢缝合,关闭喉腔。如甲状软骨板切除较多,可将会厌下移修复喉前壁,以求拔管。双蒂接力肌甲状软骨膜瓣修复的喉腔由于接力肌上下均有蒂,加之肌肉本身的张力和未移入喉腔的部分接力肌的牵拉,肌骨膜瓣不易内移,因而喉腔内多数不需放置扩张子；43利均恢复吞咽功能及发音功能；37例病人拔管,占86.0%,3年生存率为92.7%,5年生存率为87.0%。张立强等^［14］认为双蒂接力肌甲状软骨膜瓣最适于修复Ｔ₂、Ｔ₃级声门癌。作为双蒂接力肌甲状软骨膜瓣有保留的甲状软骨板后缘作支架；上下均有蒂,亦可保持一定的张力,不易堵塞于喉腔,故新喉结构稳固,不易塌陷；双蒂接力肌甲状软骨膜瓣其厚度较小,因而成形喉腔宽敞,有利于拔管；保留甲状软骨板后缘可使梨状窝外侧壁不内移不变形,甲状软骨板的支撑使该肌软骨膜瓣位置相对固定,与梨状窝内侧壁缝合后,可使梨状窝形态稳定,保持开放状态,从而减少误咽；软骨膜质地适中,在发音时振动良好,优于皮瓣或肌筋膜瓣。

 

5 舌瓣

张庆泉等^［15］倡导将舌瓣用于咽喉部缺损的修复，认为其具有许多优越性。舌瓣通常适用于颊、口底、磨牙后区及软腭等部位的中小型缺损，亦可与其他皮瓣联合应用修复唇、颊部大型缺损时作衬里。舌瓣黏膜牢固地附着在舌肌表面不易分开，属黏膜肌肉瓣，其血液供应主要来自舌动脉发出的舌深动脉形成的血管网，具有血液循环丰富、成活率高及操作方便等特点^[16]。舌瓣属黏膜肌肉瓣，厚度、质地适宜；全舌根舌瓣制作方法简便、操作方便，可获得较大组织瓣；抗感染力强，放射治疗不影响舌瓣的存活^{［15～17］}。舌瓣有多种手术方法，可直视下保留足够安全边界切除肿瘤；向后下牵拉舌根，水平切开舌根，形成厚5~10mm的舌根黏膜肌肉瓣，其蒂位于整个舌根，宽度约30~40mm左右；根据需要向前分离约20~30mm左右，轻微向后下牵拉，长度可达30~40mm左右；舌瓣分离中需注意保护舌动脉与舌下神经；将舌瓣的两侧及下端与喉咽部黏膜残端缝合，修复喉上部、喉咽的前壁及侧壁；将带状肌缝合加固于吻合口前方，逐层缝合。潘新良等^［17］报告喉癌累及会厌根及声门下病人10例,其中4例系喉癌行喉部分切除后复发,病变均为双侧声、室带会厌根受累,其中1例累及梨状窝内侧壁,3例累及声门下。手术切除肿瘤后利用舌瓣下拉整复咽、喉及气管前、外侧壁缺损,6例恢复喉的3项功能,4例恢复吞咽及发音功能；随访满1年8例,1例局部复发并颈淋巴转移拒绝治疗死亡；生存满2年者3例,均健在。除3例发生皮下感染经换药治愈外,无其它并发症发生；认为本术式对使用常规整复方法难以恢复功能的病例有较满意的效果。

 

6 结语

在功能保全性喉癌手术的过程中，根治性切除肿瘤十分重要；滥用喉全切除术导致喉功能丧失和忽视根治性原则而片面强调保存和重建喉组织都是极为有害的倾向。喉癌喉功能保全手术中喉的修复和重建已有许多较为成熟的方法^［3］，新的方法还将不断涌现，但各种方法均有其优点和不可避免的不足，有待于在实践中筛选和完善。在喉癌的切除、修复和重建过程中，融会贯通各种技术和方法，根据缺损的部位、大小、形态和周边组织情况等各方面因素，进行缜密的计划，认真制定个体化的手术方案，将各种修复和重建方法灵活运用，必要时将几种方法联合应用，将有助于提高喉癌病人的生存率和生存质量。

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