会厌和胸骨舌骨肌在T3级声门癌喉功能保全手术中的应用

迄今，许多学者仍将大多数T3喉癌作为喉全切除术的适应证^［1］，但对有选择的T3声门癌实施喉功能保全手术已被认为属规范性治疗^［2］。采用有效的手术方法对T3声门癌切除后的缺损进行重建，从而使喉功能得以更好的恢复成为当前探索的热点。我科1997年1月－2004年1月对36例T3声门癌患者实施喉扩大垂直部分切除术，以会厌瓣和胸骨舌骨肌肌筋膜瓣联合修复缺损、重建喉功能，取得较好效果，现报告如下。青岛大学医学院附属医院耳鼻咽喉头颈外科孙彦

1 资料和方法

1．1 临床资料。36例患者中男35例，女1例；年龄39－76岁，平均57.96岁。所有患者均经病理证实为鳞状细胞癌，其中高分化27例，中分化9例。按UICC（1997）分期方案进行临床分型、分期，36例均为声门癌，其中T3N0M0 28例，T3N1M0 8例。手术适应证的选择参照文献^［3，4］：①原发性T3声门癌按足够的安全边界的切除后,能保留一侧杓状软骨完好；②肿瘤可向上侵犯喉室，但未类及室带；③肿瘤向下侵犯声门下前段不超过10mm，后段不超过5mm。会厌受累或距会厌缺乏足够的安全边界者为手术禁忌。

1.2 治疗方法。

1.2.1 喉部病变切除。 局部麻醉下行气管切开术，插入麻醉气管插管后开始全身麻醉。于环甲膜水平沿皮纹行弧形切口，沿颈阔肌深面向上分离到舌骨上方水平，暴露胸骨舌骨肌，保护该肌表面的筋膜。行患侧II、III、IV区择区性颈清扫术。沿颈白线切开口分开胸骨舌骨肌，到达甲状软骨膜表面。紧靠环状软骨弓横行切开环甲膜。于环甲膜切口直视下根据病变范围于切开健侧（或病变较轻侧）甲状软骨前中1／3交界处至前1／2处之间，于适当的位置以电锯纵行切开甲状软骨；再根据病变范围于患侧（病变较重侧）甲状软骨距后缘1cm之间以电锯纵行切开甲状软骨。先于健侧（或病变较轻侧）沿甲状软骨切口切开软组织直达甲状软骨上缘，裂开喉腔，直视下自健侧（或病变较轻侧）切开甲状软骨上缘水平室带与会厌之间的软组织，切断甲状舌骨膜，再切向患侧（或病变较重侧）甲状舌骨膜达甲状软骨裂开处，避免切断喉上神经；继而切向杓会皱襞，从杓会厌皱襞的切口弯向杓状软骨和后联合处。用刀于后联合处保持正中（或略偏向患侧）处垂直切开黏膜及杓间肌。再沿环甲膜患侧（病变较重侧）切口向后延长，切开环甲膜和环甲肌，沿甲状软骨后分的切口切开软组织，直至后联合于后联合切口汇合，切下包括患侧（或病变较重侧）甲状软骨大部分和杓状软骨和环杓关节、健侧（或病变较轻侧）部分甲状软骨板、前联合在内的喉部全部病变及其周围组织，必要时切除部分环状软骨板。切缘距肿瘤边缘不小于5mm。所有患者手术切除病变后各方向切缘均进行冰冻快速切片病理检查确认无肿瘤残留。

1.2.2颈部手术。 36例患者均行患侧II、III、IV区择区性颈清扫术。28例T3N0M0患者术后病理证实淋巴结转移3例（10.71％）, 8例T3N1M0患者术后病理证实淋巴结转移3例（37.50％）。全组淋巴结转移率为16.7%。

1.2.3 喉腔重建。 将健侧（或病变较轻侧）室带、声带和声门下的断缘与同侧胸骨舌骨肌筋膜间断缝合，封闭甲状软骨断缘。于患侧（或病变较重侧）舌骨下方适当位置切开胸骨舌骨肌内侧约2／3，形成以三角形的、蒂位于下外侧的胸骨舌骨肌肌筋膜瓣；肌筋膜瓣的大小需与喉腔缺损相应，以使缺损得以修复并使及筋膜瓣得以保持一定张力。将肌筋膜瓣将残存的甲状软骨后份前缘向内翻转至喉腔内，使筋膜面朝向喉腔，肌筋膜瓣封闭甲状软骨断缘。将肌筋膜瓣三角形的尖端与杓状软骨缺损处的原杓状软骨表面后外侧、梨状窝内侧壁黏膜断缘对位缝合，以填充加高杓状软骨区；将患侧（或病变较重侧）切缘与肌筋膜瓣的边缘对位缝合。以组织钳夹住会厌根部向下牵拉，切断舌骨会厌韧带，沿会厌前间隙的软骨面以组织剪向会厌尖部分离，避免损伤会厌喉面黏膜；两侧缘的黏软骨膜不予切断以保留会厌瓣的血液供应。将已充分松解的会厌下移，会厌下端与环甲膜或环状软骨及其软骨膜缝合；将会厌两侧缘分别缝合固定于包裹两侧甲状软骨残端前缘的胸骨舌骨肌肌筋膜表面，形成喉腔的前侧壁，封闭喉腔。喉腔内不放置扩张子。皮瓣下置负压引流，缝合切口。

1.2.4 术后放射治疗。 全部患者均于术后4周开始行放射治疗，剂量60－65Gy。

2 结 果

2．1 肿瘤学结果。 治疗后满3年者25例，死于局部复发2例、颈部转移1例、脑出血1例，21例存活，直接统计法3年生存率84.0%（21／25）。治疗后满5年者13例，死于局部复发1例、颈部转移1例、失访2例，9例存活，直接统计法5年生存率69.2％（9／13）。

2．2 术喉功能结果。36例患者均于术后第14天试进流质饮食，29例无明显误咽，于次日拔除鼻饲管；7例有轻微呛咳，分别于术后第16－19天拔除鼻饲管；所有患者均恢复正常饮食。术后第14天试堵气管套管，32例可完全堵管，4例活动或睡眠时须经气管套管呼吸；34例于放射治疗后2－3周拔除气管套管，2例睡眠时须经气管套管呼吸且均为高龄患者未予拔除气管套管，拔管率94.4%；34例拔除气管套管的患者，除3例局部复发和1例颈部广泛转移者外，均未出现喉狭窄。36例全部恢复发音功能，其中发声接近正常或有声嘶但声音较洪亮、无语言交流困难者31例（86.1%），有明显声声音嘶哑者5例（13.9%）。

2．3 并发症。36例中切口处积液、感染4例，均经引流治愈；肺部感染2例，经药物治愈。无咽瘘、喉瘘及其他并发症。

3 讨 论

对经选择的T3声门癌在彻底切除肿瘤的前提下保留喉功能是可行的，择优采用不同的组织瓣重建喉缺损是保全和重建喉功能的关键^［3-6］。保留喉功能的喉癌手术所采用的各种修复方法都有其优点局限性，选用修复方法要考虑到方法的可靠性、供区能提供组织瓣的大小、与受区间的距离、方法是否便捷以及是否有既往手术和放射治疗史等^[7]。胸骨舌骨肌瓣是保留喉功能的T3声门癌手术的常用修复方法，可提供丰富的软组织，用于修复喉腔的软组织缺损和因切除杓状软骨而造成的缺损，但不能提供足够的支撑，易造成喉狭窄^[7]；会厌瓣作为重建喉腔软骨支架的重要方法近年来备受关注^［8］。本文采用的方法旨在将会厌瓣和胸骨舌骨肌瓣联合应用，以期更好的恢复喉的呼吸、发声和吞咽保护功能。

Kirchner^［9］对喉全切除术和喉部分切除术的标本进行全器官连续切片研究，发现声门癌患者声带的固定大部分是由于癌组织侵及声带肌、肿瘤压迫声带、声门旁间隙受到侵犯、肿瘤沿声带表面生长、后侧声门下浸润、环杓关节周围的炎症和水肿等因素所致，少数系因杓状软骨、环杓关节或环状软骨板受到肿瘤侵犯所致。由于T3声门癌侵犯范围较广，为充分保留喉组织和避免肿瘤残留，我们术中均行各方向黏膜切缘和深部切缘的快速冰冻病理检验。尽管Kirchner^［9］的研究显示杓状软骨和环杓软骨受累尚属少数，但在临床实践中并无可靠的方法判断声带固定的患者是否存在环杓关节和杓状软骨的侵犯，故本文36例均行患侧杓状软骨和环杓关节切除。此外，本文患者的手术中保留患侧喉上神经，以期有助于减少对感觉功能的损害、防止误咽。

杓状软骨切除对喉功能影响较大，修复杓状软骨切除后遗的缺损对喉功能的恢复十分重要。我们将胸骨舌骨肌肌筋膜瓣的尖端填充于杓状软骨切除后遗的缺损处，将杓状软骨后外侧的黏膜断缘于胸骨舌骨肌筋膜缝合，避免牵拉梨状窝黏膜，从而使梨状窝内壁的正常形态得以维持。甲状软骨后缘为梨状窝外侧壁，在没有受到肿瘤累及时可予保留^［7］。在喉扩大垂直部分切除术治疗T3声门癌的大宗病例报道中，一般均常规保留患侧甲状软骨后缘1cm^{［4，5，10］}。本文保留了患侧甲状软骨后缘1cm的软骨板，我们体会这样既可作为将胸骨舌骨肌筋膜瓣向内翻转至喉腔进行修复的支撑，便于形成一定的张力以避免肌筋膜瓣松弛；又可起到维持梨状窝外侧壁形态的作用，有助于喉功能的恢复。

T3声门癌行喉扩大垂直部分切除术后形成的范围较大的软骨支架和软组织缺损，是造成喉功能保全和重建困难的主要原因。本文将单蒂胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修复患侧喉腔后部和侧壁后份的缺损，可提供足够丰富的软组织，且其厚度、宽度、长度易于根据缺损的形态和大小切取。同时，胸骨舌骨肌肌筋膜瓣修复缺损后，肌筋膜瓣自身的厚度亦可使残喉的前后径亦增加。

会厌瓣在喉重建中可提供可靠软骨支架、具有与喉黏膜相延续的完整的黏－软骨膜，是一种较为理想的自体修复材料^［8］。本文将会厌瓣下拉后，与患侧的胸骨舌骨肌肌筋膜瓣表面缝合，对侧与对侧的胸骨舌骨肌筋膜缝合，使重建的喉腔的前后径和左右径均得以扩展；会厌瓣不必与甲状软骨本身或残余的喉腔黏膜缝合，操作方法简便。

T3声门癌适宜采用放射治疗和手术的综合治疗^［5，11］，本文36例均行术后放射治疗，94.4%的患者于放射治疗后拔除气管套管，提示这种修复方法重建喉功能的效果不受放射治疗的影响。本文资料中，误咽的患者少、程度轻，可能与保留梨状窝外壁软骨支架、重建杓状软骨区缺损和保留喉上神经有关。会厌瓣喉成形手术可使声门闭合不良，发音效果相对欠佳^［5］。尽管存在声嘶，本组86.11%的患者发音尚较满意，加之具有较高的拔管率，故本文采用的方法可获得较好的喉功能恢复。

本组36例术后并发症较少。由于手术中使肌筋膜瓣保持一定张力，不易移位和形成肌瓣下积液，本组36例均未放置喉腔扩张子，未发生喉腔感染和粘连，这可使患者术后的痛苦得以减轻。本文采用的手术方法可使会厌前间隙残腔、会厌瓣前方和两侧胸骨舌骨肌之间形成一个潜在的死腔，易发生感染，本文4例感染者均发生于此；我们采用直径3mm的硅胶管进行负压引流3－4天，可避免此并发症。此外，由于手术中制作会厌瓣使会厌的原有位置、形态发生改变，许多患者术后随访时无法用间接喉镜检查声门，需用导光纤维喉镜检查。

本文36例的观察初步提示，会厌瓣和胸骨舌骨肌肌筋膜瓣联合修复缺损的方法治疗T3声门癌可获得较好的喉功能重建效果，手术方法便捷，并发症较少，肿瘤学效果与文献^{［4，5，10］}一致。

参考文献

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