主动脉瓣病变的手术指征

（一） 主动脉瓣狭窄

　　主动脉瓣狭窄分为先天性及后天性两种。先天性主动脉瓣狭窄约占主动脉瓣狭窄病人中的2/3，以二叶瓣畸形为多见，占成人主动脉瓣狭窄的50%以上。后天性则以风湿性主动脉瓣狭窄为多见，占整个主动脉瓣置换病人的30%-40%。年龄60岁以上，则以退行性主动脉瓣狭窄为多见。北京安贞医院心脏外科孟旭

　　1.先天性主动脉瓣狭窄的手术指征

　　（1）婴幼儿主动脉瓣狭窄病人，瓣口面积<0.4cm²，主动脉瓣跨瓣收缩期峰压差>10kpa(75mmHg)，称为重度狭窄，应该予以急诊手术，作瓣叶交界切开术。否则极易发生心力衰竭与猝死。

　　（2）轻度或中度狭窄，出现下列情况应该手术。

　　① 临床上反复出现昏厥或心绞痛者；

　　② 有运动性心悸、气短，心电图有左心肥厚和劳损，胸骨右缘第二肋间扪及收缩期震颤，测量主动脉瓣压力阶差>6.7kpa(50mmHg)；

　　③ 瓣膜钙化或细菌性心内膜炎，合并关闭不全者。

　　2.后天性主动脉瓣狭窄的手术指征

　　（1）当有效瓣口面积<0.7cm²，跨瓣压力阶差>6.7kpa(50mmHg)，不论有否症状，左心功能是否受损，应予手术。

　　（2）主动脉瓣狭窄病人检查确立以下情况，应限期手术。

　　① 因瓣口严重狭窄，跨瓣压力阶差>10kpa(75mmHg)；

　　② 发生左心衰竭；

　　③ 频繁出现晕厥、心绞痛等症状。

　　因为上述情况，病人容易猝死。

　　（3）中等度瓣口狭窄  心电图示左室进行性肥厚劳损，超声检查证明心室壁肥厚进行性加重，应该进行手术治疗。

　　（4）主动脉瓣狭窄病人合并瓣叶钙化，关闭不全或心内膜炎，应及时手术。

　　（5）左心肥厚劳损，并伴肺静脉高压，左室收缩功能以出现减退者，应予手术。

　　（6）因其他瓣膜手术，即使轻度主动脉瓣狭窄或瓣也有病理性损害，主动脉瓣亦应予手术。

　　（二）主动脉瓣关闭不全

     主动脉瓣关闭不全的病因主要为两大类：

　　1. 瓣膜病变为主：风湿病为最常见，非风湿病中有心内膜炎、二叶瓣、VSD伴瓣叶脱垂等。

　　2. 主动脉病变：如马凡综合征、梅毒、主动脉炎、夹层动脉瘤、Valsalva窦瘤破裂等。

　　在发展中国家，风湿病最为常见；而在发达国家，以主动脉病变为主，占因主动脉瓣关闭不全进行AVR手术的50%，而风湿病仅占25%。

　　3. 主动脉瓣关闭不全的手术指征:

　　（1）有症状主动脉瓣关闭不全，病人出现呼吸困难，劳力性疲倦、心绞痛、胸痛等症状，是绝对手术指征。但对于LVESD LVESD>60mm，EF<30%，ESVI>90ml/m²的病人，必须慎重决定。

　　（2）无症状主动脉瓣关闭不全，有如下指标应该予以手术：

　　①   LVESD接近55mm（超声检查）；

　　②  LVPSWS<80.0kpa(600mmHg) （超声检查）；

　　③  LVPSWS<30.1kpa(235mmHg) （超声检查）；

　　④  FS接近25%（超声检查）；

　　⑤  EF接近50%（超声检查）；

　　⑥  出现活动后气短。

　　（3）无症状主动脉瓣关闭不全，检查并未达到上述指标，如何处理。一般主张，LVESD50-54mm，应每半年随访一次，LVESD45-49mm，则每年随访一次，<45 mm则每两年随访一次，如果左室大小达标或出现左室功能不全者，应予以手术。