现代微创心脏外科技术治疗心房颤动

在中国，心房颤动（房颤）已经成为一个严重威胁人民健康的疾病，做为最常见的心律失常,其在未来10年可能会成为最大的公共卫生问题之一。根据2005年美国国家心脏、肺和血液研究所发布的调查结果（National Heart Lung and Blood Institute, USA）：中国目前房颤患者约为900万，绝对数量占世界首位。同时需要进一步指出的是，根据我国首次大规模房颤流行病学研究：在总体患者中，阵发性和孤立性房颤所占的比例高达1/3以上。也就是说，目前我国阵发性和孤立性房颤患者有300余万，这无疑是需要重点干预的房颤人群之一，对于这部分房颤患者的研究和干预工作，已经成为目前心血管医疗工作的重点，这也是目前微创心脏外科技术治疗房颤的主要适应人群。北京安贞医院心脏外科孟旭
　　从治疗原则及其所适应患者的角度来讲，房颤总体上可分为两大类：第一类为阵发性和孤立性房颤，即不合并严重器质性心脏疾患的房颤患者；第二类为在器质性心脏疾患基础上并发的房颤。以上述分类为基础，目前房颤的治疗方法可分为两大类，一为导管介入消融技术，其适应人群主要为第一类，即阵发性、孤立性房颤。第二为心脏外科手术消融技术，其适应人群主要为第二类，即合并需手术解决心脏疾患、如瓣膜病，冠心病，先心病等患者合并的房颤。
　　长期以来，由于适应人群的不同，上述两种房颤治疗技术一直成并行发展。其中导管介入消融技术更是发展迅猛，随着标测系统及技术的不断完善，新理论的不断提出，在全球范围内获益的患者人数不断增多。
　　而在心脏外科的治疗领域，随着微创心脏外科技术的发展，目前外科治疗房颤的范围正突破原有的适应症，而向着导管介入的主要对象、即孤立性和阵发性房颤的治疗领域进行扩展。目前全球范围内报道的微创消融技术已有：胸腔镜下的干式射频（Dry Radiofrequency，Wolf Mini-maze）消融手术，胸腔镜联合机器人辅助的冲洗式射频消融（Irrigated Radiofrequency）手术，胸腔镜下的微波（Microwave）消融手术，胸腔镜下的高强度聚焦超声（HIFU）消融手术，胸腔镜下的激光（Laser）消融手术等等，这些技术的总体特点是手术切口小，应用先进的消融能源装置，结合胸腔镜技术，在心脏不停跳的状态下进行心外膜的消融，优势为对病人的损伤小，操作精准而快速，并发症少并且疗效高等。
　　例如Pruitt等在2006年8月的《the Annals of Thoracic Surgery》发表了其施行微创微波消融手术的经验，50例药物治疗无效的房颤病人（33例阵发性房颤，17例持续性房颤），其中对阵发性房颤施行双侧心外膜肺静脉隔离，持续性房颤施行双房线性消融，46例同期施行左心耳切除，术后随访时间最长达到16个月，79.5% (35 /44)病人恢复窦性心律，总体疗效满意。
　　但是鉴于房颤治疗的复杂性和导管消融的高再消率，对于微创外科治疗房颤来讲，在评价一种手术是否符合微创消融技术的要求，是否真正达到治愈房颤、消除血栓形成及栓塞风险的目标，所需要考虑的标准有4点：1.首先要了解该手术所应用的消融能源，是否真正能够保证在心外膜实施操作时的透壁性要求。例如微波消融和HIFU消融，虽然两种能量源非常理想，但是由于其消融装置的局限，不能够保证消融电极与心房壁的良好接触，可能会在两者之间遗留空隙，并且由于没有消融透壁性的客观监测功能，从而会造成消融的不完全性，导致手术成功率下降。2. 其次该手术所采用的技术必须真正达到微创的要求，即心外膜不停跳消融，而并非仅是胸部实施小切口进行操作。Akpinar最近报道了应用da Vinci机器人系统结合冲洗式单极射频消融系统进行二尖瓣手术、同期施行射频消融治疗房颤的报道，虽然其采用了最先进的手术系统，在小切口下完成所有操作，但仍不能称之为微创手术。 3. 该手术是否对左心耳进行处理。相对于导管消融而言，外科手术的一大优势为可以对左心耳血栓形成的病人施行左心耳切除，从而消除栓塞的风险，即使房颤病人尚未合并血栓形成，左心耳切除也可以明显减少其风险性。如果无法达到这一要求或难度较大，如HIFU消融条件下，则其并不能视作理想的微创手术4. 该手术是否能够施行术中的电生理标测，如消融线透壁的标测、心外膜迷走神经节（Ganglionic Plex, GPs）的标测等。例如目前在房颤的发生机制中，自主神经的作用日益受到重视，而GPs的分布是在心外膜下，因此在如果外科手术中对其进行标测，并在标测结果的指导下进行消融治疗，这无疑是包括微创手术在内的外科技术先进性的体现。
　　综上所述，就治疗理念、技术难度、临床开展时间、治疗例数、中长期疗效，以及推广应用的可行性等方面来评价，目前微创消融治疗房颤的代表性技术应当为胸腔镜辅助下的Wolf Mini-maze手术。
　　Wolf Mini-maze手术是美国辛辛那提大学附属医学院的Dr. Randall Wolf于2002提出并开始在临床施行并逐渐完善的微创心脏外科手术方式，其主要适应人群即为孤立性房颤和阵发性房颤其主要特点为快速、有效、方便而且安全。
　　具体来讲，该手术是通过在病人双侧肋间各做3个微小切口，在胸腔镜视野监视下，采用双极射频装置（Atricure TM）进行治疗【图1，图2】。其主要操作包括四项：双侧肺静脉的广泛隔离；左房的线性消融；心外膜部分去神经化；以及左心耳的切除操作【图3】。

图1	图2	图3

 

Wolf Mini-maze手术采用的是双极干式射频消融系统，该系统的特点为钳夹结构，可将肺静脉－左房移行部（肺静脉前庭）组织钳夹于两个消融电极之间，在该系统特有的组织传导性感知系统监测下进行射频消融，从而保证了每条消融线的完全透壁性，彻底隔离肺静脉区域的异位电诱发病灶。同时由于微创切口的部位选择关系，该手术非常容易实施左心耳切除，安全性很高。并且其容易对心外膜GPs进行标测辨别，常规对Marshall韧带及GPs的高分布区进行部分去迷走神经化消融【图4】，理论上讲提高并巩固了手术的疗效。

图4

　　Wolf Mini-maze手术治疗房颤的特点：1. 以阵发性房颤的关键机制为治疗基础，例如双侧肺静脉隔离；左房线性消融；迷走神经消融等；而这些操作均较导管消融更直观、简便而有效；2.切除了左心耳，从根本上消除了因房颤而导致的血栓形成和栓塞风险；3. 病人无需经历导管消融中长时间的X射线暴露，无放射性损伤；4. 病人无需经历传统心脏手术中正中胸骨劈开的痛苦；5. 在治疗过程中，安全性好，心脏处于正常的跳动状态，无需心肺转流（体外循环），因此对病人的损伤很小；6. 在直视或监视下进行，消融线路清晰，准确，并且完全可以避免如肺静脉狭窄等并发症的发生，并且与导管消融相比，术后出现房速等心律失常的几率极低；7. 操作时间整体为1.5－4小时，手术室内便可拔除气管插管，病人恢复清醒；8. 术后几乎无疼痛，恢复快，手术感染的发生率极低，平均住院时间仅为3－5天；9. 有效性高：根据国际上的报道：以阵发性房颤为主要的治疗对象，并且也包括严格选择的永久性房颤患者，6个月时，总体治愈率可达到91.3%，并且病人无服用抗心律失常药物及抗凝药物；术后2年的总体治愈率为80％；而且无术后中风的发生。10.费用较导管消融为低。
　　归纳起来，目前外科微创手术消融治疗房颤的适应患者： 1. 18－80岁的患者；2. 阵发性和孤立性房颤患者尤佳；3. 有明显症状的房颤患者，同时无严重的器质性心脏疾患，如需手术治疗的心脏瓣膜病、冠心病等；4. 对抗心律失常药物的治疗无效，或不能耐受药物治疗的患者；5. 心脏彩超检查左室射血分数≥ 30%；6. 存在着对华发林、阿司匹林等抗凝、抗血小板治疗的禁忌症；7. 既往有血栓栓塞的病史，如中风或一过性脑缺血发作（TIA）；8. 导管消融后房颤复发的患者。
　　在我国，微创心脏外科手术治疗房颤还处于刚刚起步阶段，无论是理论基础、治疗观念、手术适应症、手术疗效，以及该技术可能对房颤治疗格局产生的影响等认识仍有待于通过技术推广和临床实践来深化。目前就国外已有的经验来看，与导管消融相比，Wolf Mini-maze手术高达90％的单次房颤治愈率、低并发症率，较低的治疗费用使其有着令人鼓舞的应用前景。无论是从理论层面还是技术角度，该技术可能带给我们的不仅是一种新型而有效的治疗方法，更是治疗理念的更新和提高.

北京安贞医院房颤诊疗中心近期与Dr. Randall Wolf联合【图5】，为60余例阵发性房颤患者成功施行了微创消融手术，手术平均耗时约3小时，术后1－3小时拔除气管插管，病人基本无术后疼痛，术后3-7天出院，绝大部分病人出院前复查心电图为窦性心律，目前正择期随访观察其心律情况。

图5

　　根据国际的相关经验，接受微创手术的最小年龄患者为14岁，最大为87岁；在安贞医院接受的最年长患者为73岁，术后4天出院，随访4个月，无房颤发作。
　　现代微创心脏外科手术的发展，突破了长期以来外科手术和导管介入消融之间对于房颤治疗的界限，扩大了外科治疗的范围，并显示了巨大的潜力，这将会改变房颤患者、特别是孤立性和阵发性房颤患者通常选择导管消融的单一局面，避免了复发率、再消融率高及相关并发症等不利影响，将使得房颤的治疗进入一个更先进、更丰富的新阶段。