再生障碍性贫血中西医结合治疗新概念

广州中医药大学一附院内科  杨洪涌

一、概述

    再障（AA）是指由多种病因引起造血干细胞及造血微环境损伤，导致红骨髓

总容量减少，代以脂肪髓，表现为造血衰竭，全血细胞减少的一组综合征。

w 发病率：各年龄段均可发病

急性型－多小于12岁

慢性型－＞40岁者略多

       男＞女，农村＞城市     我国发病率约0.74/10万

w 范围：属中医急劳、虚劳、血枯等。

二、病因病理：尚未完全清楚

病因

1、感染：如肝炎病毒、EB病毒、单纯疱疹病毒、伤寒杆菌、结核杆菌等。

2、电离辐射：如X线，γ射线，核素等。

3．药物或化学品：抗生素；苯及其衍生物；抗甲状腺药；抗风湿药；抗结核药；抗肿瘤药；抗癫痫药；降糖药；抑酸药；心血管药；镇静药；利尿药；抗疟药；其它。

发病机理

1．造血干细胞内在缺陷（种子学）：AA病人骨髓体外培养时可见细胞集落数与质减少或异常。

2．免疫反应损伤造血组织（虫子学说）：近年研究表明，大多数AA发病与T细胞介导的免疫反应有关。

3．骨髓造血微环境受损（土壤学说）：AA病人BM产生基质层的功能异常（血窦及微血管病变），现认为可加重病情。

4．遗传素质:AA病人对氯霉素之易感性与遗传有关。

5．造血细胞凋亡过多：如某些原因激活Fasl/Fas系统，触发凋亡程序，使造血干细胞等过度凋亡，引起造血衰竭而致AA。广州中医药大学第一附属医院血液科杨洪涌

 

再障的分型要点

区别点	急性型（重型Ⅰ型）	慢性型（重型Ⅱ型、轻型）
起病	多急骤	多缓慢
出血	部位多，程度重，内脏及颅内出血	多限于体表
感染	多见，严重，常见败血症	少见，较轻
血象	全血细胞减少严重，网织球＜0.01	全血细胞减少较轻，网织球＞0.01
骨髓象	多部位穿刺示增生减低	至少一个部位增生减低
预后	病程短，多于半年内死亡	病程较长，少数死亡，多能缓解或好转

w 中医对AA病因病机的认识

  1.病因：

      ①禀赋薄弱

      ②药食失误

      ③劳倦内伤

      ④邪毒内攻

      ⑤久病迁延

2.病机：关键在于肾亏脾虚，气血不足，或兼痰瘀。

      1960年代－心脾、气血亏虚；

      1970年代－肾虚为本；

      1990年代－脾肾亏虚，气血不足；

2000年代－虚实夹杂，脾肾阴（精）阳、气血亏虚为本，痰湿、瘀血、热毒内阻为标。

三、临床表现

w贫血；

w出血；

w感染和发热；

w全血减少。

 

四、诊断

w 再障之诊断除了临床症状和体征外，关键在于骨髓细胞学，特别是病理学检查。

w AA 之骨髓特征：

     ⑴大多数部位穿刺示增生减低；

     ⑵分类示粒、红系减少；

     ⑶巨核细胞、脂肪细胞等非造血细胞明显减少，脂肪结构明显增多（＞70%－90%）。

 

五、鉴别诊断

w   骨髓增生异常综合征（MDS）

w   低增生白血病

w   系统性红斑狼疮（SLE）

六、治疗

w 辨证治疗关键：

（一）辨证关键

     1、AA表现常为本虚标实，虚实夹杂；

     2、虚：阴（精）阳、气血亏虚；

     3、实：瘀血、湿浊、痰热、热毒内郁。

（二）治疗关键

   1．疗程要长，至少3－6个月以上，一般要经1-3年的耐心调治。

   2．西药以雄激素/和免疫抑制剂为主，酌情加用皮质激素。

   3．中药着重滋阴填精，温补脾肾，兼养气血。宜选用动物类血肉有情之品（治本）。

   4．及时、妥善、积极治疗并发症（治标）。

 

治疗原则：

   1.去除病因；

   2.强调支持疗法；

   3.积极防治出血和感染；

   4.中西结合刺激骨髓造血；

   5.考虑干细胞移植。

支持疗法:

  1.输血

 （1）指征：①HGB＜60-70g/L；

            ②严重出血倾向或PLT?15×109/L；

            ③严重感染或败血症。

 **注意：a.酌情选用浓缩或洗涤红细胞、血小板、血浆、静丙等。

         b.必须严格控制输血指征。

2.防治感染和出血

   (1)防治感染――选用敏感、足量、广谱抗生素，可联合使用。

   (2)防治出血――酌情选用止血剂，最好输血小板。

 

药物治疗:

  1.中医中药

 （1）急性再障：证属本虚标实，虚实夹杂，标本俱急。

      *表现：高热、身痛＋血热妄行证。

      *治法：扶正祛邪，留人治病。宜滋阴益气，填精补髓，清热解毒，凉血止血为主。

      *处理：①早投甘寒重剂，可选清营汤合竹叶石膏汤合龟鹿二仙胶加减；

             ②积极配合西医疗法。

（2）慢性再障：虚实夹杂，以虚为主。

             ①气血亏虚：补益气血。用归脾汤或八珍汤加减；

             ②肾阴虚：滋补肾阴。用左归丸合二至丸加减；

             ③肾阳虚：温补肾阳。用右归丸合龟鹿二仙胶加减；

             ④阴阳两虚：滋阴壮阳，填精补髓。用二仙汤合左、右归丸合龟鹿二仙胶加减。

 

注意：再障≈虚劳，但≠虚劳。

     △阳虚易治，阴虚难调；

     △急则治标，缓则治本；

     △补虚不忘邪实，攻邪勿忘正虚。

 

※中成药: ①活髓片：6-8片，tid；

          ②生血片：4-5片，tid；

          ③再障生血片：5片，tid；

          ④654-II片：10mg，tid；

          ⑤益血生胶囊：2-4粒，tid；

⑥活髓膏：敷贴双肾俞、八?等穴。

 

2.西药

 (1)雄激素：康力龙2-4mg，tid；

或丹那唑0.2，tid；

或安特尔40mg，bid

（2）皮质激素：

      ①泼尼松10mg，tid；或30mg，qd；重型AA予60mg/d×15-30.

      ②大剂量甲强龙0.5-1.0g+NS250-500ml, iv gtt，qd×3，仅用于难治性重型再障，疗效一般。

（3）免疫抑制剂：主要用于重型再障。

       环孢素A 3-7mg/kg/d×3-6m，待血象稳定后维持1个月，减量停药。

（4）免疫增强剂：

       如左旋咪唑50mg,bid-tid.

（5）细胞因子：主要用于重型AA.

         G－CSF100-300μg/d×4W，皮下注射；

         GM－CSF8-32μg/d×4W，静滴。

（6）抗淋巴细胞球蛋白（ALG）或抗胸腺细胞球蛋白（ATG）：主要用于急性、重型AA，如：

       R－ALG 3-5mg/kg/d×4-5，静滴，皮试后；

       H－ATG 15-40mg/kg/d×4-5，静滴，皮试后；

       还可与大剂量甲强龙联用，可能更佳，即20-30mg/kg/d.

3．切脾：有效率30-60%

    适应症:（1）CAA经内科积极治疗无效者；

             （2）脾大或明显脾亢者；

             （3）溶血免疫因素明显者。

    禁忌症:（1）AAA；

             （2）BM增生极度低下;

             （3）反复感染者；

             （4）55-60岁以上者。

 

4．造血干细胞移植：

          为目前AA最佳疗法，但费用昂贵，髓源短缺，暂仅用于20-40岁以下急性或重型AA。

           方法包括：异基因骨髓移植、外周血干细胞移植、脐血移植等。