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- 王炎副主任医师
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医院:
华中科技大学同济医学院附属同济医院
科室:
心血管内科
- 宽QRS波心动过速鉴别的认识和进展回顾(2)
- 作者:王炎|发布时间:2010-01-31|浏览量:2373次
第一部分 背景知识
一 心室的除极向量变化
正常人的一次心室除极过程能被分解为以下3个阶段: ①间隔向量: 占整个除极的前20ms, 除极方向自左后向右前。②主体向量: 持续时间20~40ms,除极方向从右上指向左下方, 略偏前或偏后。③终末向量: 持续20ms, 除极方向指向心底部, 指向后上方。武汉同济医院心血管内科王炎
额面的QRS环:正常额面QRS向量环长而窄,多数呈逆钟向运行,最大向量位置在60°左右,p 环和T环与QRS环方向基本一致。
横面的QRS环:正常横面QRS环多为卵园形,环体呈逆钟向运行,最大向量指向345°左右,p 环和T环的方向与此大体一致。
二 心电轴及目测方法
(一) 心电轴的影响因素
影响心电轴方向的因素很多。主要有以下几方面。①体型:一般来说,矮胖者心电轴趋于左偏,而细长身材者趋于右偏。②年龄:婴幼儿心电轴趋于右偏,老年人则趋于左偏。③心脏在胸腔内的位置:心脏位置右移时心电轴可向右偏,反之可向左偏。④心脏左右心室的重量比例:右室肥厚者心电轴常右偏,左室肥厚者则常左偏。⑤电冲动在心室内的传导通路即束支的功能状态:电冲动在左前分支受阻时可出现心电轴左偏,而在左后分支受阻时表现为心电轴右偏。
(二) 心电轴目测方法
1 传统方法:一般通过观察Ⅰ~Ⅲ导联QRS波群的主波方向,估计心电轴的偏移情况。
2 其它方法:观察互相成直角的三对肢体电轴:I和avF、II和avL、III和avR
例如:I导联QRS主波为正,而avF导联QRS主波为负向,则电轴在0度~??90度区域。
问题:I导联和avF导联QRS主波均为负向,电轴在哪个区域?
三 宽QRS 心动过速的类型
(一) 宽QRS 心动过速的类型
主要包括如下几大类:(1) 多见:室性心动过速、室上速伴差异性传导;(2)少见:药物或电解质所致的宽QRS波室上速;(3)罕见:旁道前传的预激性心动过速;(4)其它:起搏器介导的心动过速。
(二) 室内传导阻滞及电轴变化
室内传导阻滞(intraventricular block)是指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。右束支传导阻滞较为常见,其次为左前分支阻滞,左后分支阻滞则较为少见。
1. 束支传导阻滞的心电向量变化
正常情况下,心室间隔的除极大部分依靠左束支下传激动,而右束支下传的激动只引起室间隔右侧面的小部分除极。
(1) 完全性左束支传导阻滞
完全性左束支传导阻滞发生时,心室的激动完全靠右束支传导,心室除极程序发生变化,在室间隔部分由右向左除极,因而在V5导联不会产生q波,一开始即为R波。右心室照常由心内膜向心外膜进行除极。而左室壁必须依靠间隔及左心室壁心肌本身进行传导除极,由于心肌本身传导缓慢,致使左室除极过程显著延长,在V5形成一个错折的宽大R波,相对应在V1导联则为宽大S波。因而连续起来V1是QS或rS波,V5呈宽大错折的R波。因为室间隔自左向右的除极向量消失,所以V5不会有q波。
(2) 完全性右束支传导阻滞
在正常情况下,心室间隔的除极,大部分依靠沿左束支下传激动,而右束支下传的激动只引起室间隔右侧面的小部分的除极。当右束支发生完全性传导阻滞,心室间隔的起始除极没有改变,阻滞并不影响室间隔最初的自左向右除极,在V1导联形成r波,在V5导联中形成q波。而右心室以后的除极必须依靠自左心室通过心肌缓慢地传导,历时较长,故在V1导联形成R′波,V5形成S波,从室间隔除极开始到右心室的除极完毕,连续起来,则V1呈rSR′波,V5呈现qRS波,由于心室除极顺序的改变,相应地继发ST?T波改变。
(3) 左前分支阻滞
当左前分支阻滞时,左心室的激动只能沿左后分支下传,首先引起心室间隔左后半部以及左心室的后下壁除极,而后绕道通过浦氏纤维的吻合处迅速扩展到左心室的前侧壁,使左心室激动的方向发生明显的改变,由后下转为前上,使QRS平均电轴左偏,其心电向量图的改变主要表现在额面上,多呈逆钟向运行,QRS环显著向左偏移,初始向量指向右下方,终末向量指向左上方,QRS环的最大向量指向左上。
(4) 左后分支阻滞
左后分支出现传导阻滞时,左心室的激动,只能沿左前分支下传,首先引起室间隔的左前半部分和左室前侧壁的除极,然后经过终末部浦氏纤维吻合处迅速扩展到后下壁及室间隔右后半部分。整个心室的除极过程与左前分支传导阻滞的除极过程完全相反,左后分支阻滞的心电向量特征性的改变,主要反映在额面心电向量中。QRS环起初向量指向左上,呈逆钟向运行,QRS环大部分位于右下方,其终末向量亦指向右下
2. 束支阻滞的心电图图形
(1) 右束支阻滞:V1导联呈rsR’型,R’粗钝。V5-6导联呈qRS,S波宽,R/S>1。当QRS时限≥0.12s时,为完全性右束支阻滞;QRS时限≤0.12s时,为不完全性右束支阻滞。
(2) 左束支阻滞:V1-2导联呈QS或rS型(其中r波极小);V5-6导联呈宽大R波,顶部粗钝,其前无q波。I、V5-6导联前无q波。ST-T波呈继发性改变,与QRS主波方向相反。当QRS时限≥0.12s时,为完全性左束支阻滞;QRS时限≤0.12s时,为不完全性左束支阻滞。
(3) 左前分支阻滞:①QRS电轴左偏?45°~?90°。②I、aVL导联QRS呈qR型,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QRS呈rS型,且RaVL> RI。③QRS时限<0.12s。
(4) 左后分支阻滞:①QRS电轴右偏达+90°~ +120°。②I、aVL导联QRS呈rS型,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QRS呈qR型,且RⅢ> RⅡ。③QRS时限<0.12s。
3. 束支阻滞时的电轴变化
通常情况下,LBBB时左偏不超过-90°,RBBB时右偏不超过+180°,左前分支阻滞(LAFB)额面QRS电轴为-30°~-90°,左后分支阻滞(LPFB)时为110°~150°。因此不论何种阻滞,额面电轴都不会在(-90°~±180°),即不会出现“无人区”电轴。
(1) 左束支阻滞时的电轴变化
一般认为,CLBBB时电轴不同程度的左偏(诊断学第6版.P524)。
国内有研究认为CLBBB 组平均电轴数较正常组偏左,其中明显左偏的占32.5%(表1) 。
??项会蓉. 完全性左束支传导阻滞QRS 平均电轴变化的临床意义. 现代临床医学生物工程学杂志.2001;7(3):211
(2) 右束支阻滞时的电轴变化
国内研究认为,单纯CRBBB电轴不偏占65%, 右偏占29%,左偏仅占6%,而且心电轴改变多为轻度右偏或轻度左偏。
CRBBB 时QRS 平均电轴可以轻度右偏或左偏, 如心电轴右偏> + 110°、左偏< - 30°则应视为不正常, 有器质性心脏病的可能。
左前分支阻滞是CRBBB 时电轴左偏的主要原因, 其次为左心室肥大及心脏呈横置位的正常人。
??曹秀萍.完全性右束支阻滞QRS 平均电轴变化的观察分析. 现代中西医结合杂志. 200; 10(11):1067,1071
4. Griffith定义的束支阻滞诊断标准
表1 Griffith所定义的典型BBB诊断标准 | ||
|
V1 |
V6 |
RBBB |
rsR′(R′>r) |
Rs型,R>S;Q波时限<40 ms,振幅<2 mm,在允许范围 |
LBBB |
rS或QS型;r或Q波起始至S波最低点时限<70 ms |
R型,无Q波 |
第一部分 背景知识
一 心室的除极向量变化
正常人的一次心室除极过程能被分解为以下3个阶段: ①间隔向量: 占整个除极的前20ms, 除极方向自左后向右前。②主体向量: 持续时间20~40ms,除极方向从右上指向左下方, 略偏前或偏后。③终末向量: 持续20ms, 除极方向指向心底部, 指向后上方。
额面的QRS环:正常额面QRS向量环长而窄,多数呈逆钟向运行,最大向量位置在60°左右,p 环和T环与QRS环方向基本一致。
横面的QRS环:正常横面QRS环多为卵园形,环体呈逆钟向运行,最大向量指向345°左右,p 环和T环的方向与此大体一致。
二 心电轴及目测方法
(一) 心电轴的影响因素
影响心电轴方向的因素很多。主要有以下几方面。①体型:一般来说,矮胖者心电轴趋于左偏,而细长身材者趋于右偏。②年龄:婴幼儿心电轴趋于右偏,老年人则趋于左偏。③心脏在胸腔内的位置:心脏位置右移时心电轴可向右偏,反之可向左偏。④心脏左右心室的重量比例:右室肥厚者心电轴常右偏,左室肥厚者则常左偏。⑤电冲动在心室内的传导通路即束支的功能状态:电冲动在左前分支受阻时可出现心电轴左偏,而在左后分支受阻时表现为心电轴右偏。
(二) 心电轴目测方法
1 传统方法:一般通过观察Ⅰ~Ⅲ导联QRS波群的主波方向,估计心电轴的偏移情况。
2 其它方法:观察互相成直角的三对肢体电轴:I和avF、II和avL、III和avR
例如:I导联QRS主波为正,而avF导联QRS主波为负向,则电轴在0度~??90度区域。
问题:I导联和avF导联QRS主波均为负向,电轴在哪个区域?
三 宽QRS 心动过速的类型
(一) 宽QRS 心动过速的类型
主要包括如下几大类:(1) 多见:室性心动过速、室上速伴差异性传导;(2)少见:药物或电解质所致的宽QRS波室上速;(3)罕见:旁道前传的预激性心动过速;(4)其它:起搏器介导的心动过速。
(二) 室内传导阻滞及电轴变化
室内传导阻滞(intraventricular block)是指希氏束分叉以下部位的传导阻滞。右束支传导阻滞较为常见,其次为左前分支阻滞,左后分支阻滞则较为少见。
1. 束支传导阻滞的心电向量变化
正常情况下,心室间隔的除极大部分依靠左束支下传激动,而右束支下传的激动只引起室间隔右侧面的小部分除极。
(1) 完全性左束支传导阻滞
完全性左束支传导阻滞发生时,心室的激动完全靠右束支传导,心室除极程序发生变化,在室间隔部分由右向左除极,因而在V5导联不会产生q波,一开始即为R波。右心室照常由心内膜向心外膜进行除极。而左室壁必须依靠间隔及左心室壁心肌本身进行传导除极,由于心肌本身传导缓慢,致使左室除极过程显著延长,在V5形成一个错折的宽大R波,相对应在V1导联则为宽大S波。因而连续起来V1是QS或rS波,V5呈宽大错折的R波。因为室间隔自左向右的除极向量消失,所以V5不会有q波。
(2) 完全性右束支传导阻滞
在正常情况下,心室间隔的除极,大部分依靠沿左束支下传激动,而右束支下传的激动只引起室间隔右侧面的小部分的除极。当右束支发生完全性传导阻滞,心室间隔的起始除极没有改变,阻滞并不影响室间隔最初的自左向右除极,在V1导联形成r波,在V5导联中形成q波。而右心室以后的除极必须依靠自左心室通过心肌缓慢地传导,历时较长,故在V1导联形成R′波,V5形成S波,从室间隔除极开始到右心室的除极完毕,连续起来,则V1呈rSR′波,V5呈现qRS波,由于心室除极顺序的改变,相应地继发ST?T波改变。
(3) 左前分支阻滞
当左前分支阻滞时,左心室的激动只能沿左后分支下传,首先引起心室间隔左后半部以及左心室的后下壁除极,而后绕道通过浦氏纤维的吻合处迅速扩展到左心室的前侧壁,使左心室激动的方向发生明显的改变,由后下转为前上,使QRS平均电轴左偏,其心电向量图的改变主要表现在额面上,多呈逆钟向运行,QRS环显著向左偏移,初始向量指向右下方,终末向量指向左上方,QRS环的最大向量指向左上。
(4) 左后分支阻滞
左后分支出现传导阻滞时,左心室的激动,只能沿左前分支下传,首先引起室间隔的左前半部分和左室前侧壁的除极,然后经过终末部浦氏纤维吻合处迅速扩展到后下壁及室间隔右后半部分。整个心室的除极过程与左前分支传导阻滞的除极过程完全相反,左后分支阻滞的心电向量特征性的改变,主要反映在额面心电向量中。QRS环起初向量指向左上,呈逆钟向运行,QRS环大部分位于右下方,其终末向量亦指向右下
2. 束支阻滞的心电图图形
(1) 右束支阻滞:V1导联呈rsR’型,R’粗钝。V5-6导联呈qRS,S波宽,R/S>1。当QRS时限≥0.12s时,为完全性右束支阻滞;QRS时限≤0.12s时,为不完全性右束支阻滞。
(2) 左束支阻滞:V1-2导联呈QS或rS型(其中r波极小);V5-6导联呈宽大R波,顶部粗钝,其前无q波。I、V5-6导联前无q波。ST-T波呈继发性改变,与QRS主波方向相反。当QRS时限≥0.12s时,为完全性左束支阻滞;QRS时限≤0.12s时,为不完全性左束支阻滞。
(3) 左前分支阻滞:①QRS电轴左偏?45°~?90°。②I、aVL导联QRS呈qR型,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QRS呈rS型,且RaVL> RI。③QRS时限<0.12s。
(4) 左后分支阻滞:①QRS电轴右偏达+90°~ +120°。②I、aVL导联QRS呈rS型,Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联QRS呈qR型,且RⅢ> RⅡ。③QRS时限<0.12s。
3. 束支阻滞时的电轴变化
通常情况下,LBBB时左偏不超过-90°,RBBB时右偏不超过+180°,左前分支阻滞(LAFB)额面QRS电轴为-30°~-90°,左后分支阻滞(LPFB)时为110°~150°。因此不论何种阻滞,额面电轴都不会在(-90°~±180°),即不会出现“无人区”电轴。
(1) 左束支阻滞时的电轴变化
一般认为,CLBBB时电轴不同程度的左偏(诊断学第6版.P524)。
国内有研究认为CLBBB 组平均电轴数较正常组偏左,其中明显左偏的占32.5%(表1) 。
??项会蓉. 完全性左束支传导阻滞QRS 平均电轴变化的临床意义. 现代临床医学生物工程学杂志.2001;7(3):211
(2) 右束支阻滞时的电轴变化
国内研究认为,单纯CRBBB电轴不偏占65%, 右偏占29%,左偏仅占6%,而且心电轴改变多为轻度右偏或轻度左偏。
CRBBB 时QRS 平均电轴可以轻度右偏或左偏, 如心电轴右偏> + 110°、左偏< - 30°则应视为不正常, 有器质性心脏病的可能。
左前分支阻滞是CRBBB 时电轴左偏的主要原因, 其次为左心室肥大及心脏呈横置位的正常人。
??曹秀萍.完全性右束支阻滞QRS 平均电轴变化的观察分析. 现代中西医结合杂志. 200; 10(11):1067,1071
4. Griffith定义的束支阻滞诊断标准
表1 Griffith所定义的典型BBB诊断标准 | ||
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V1 |
V6 |
RBBB |
rsR′(R′>r) |
Rs型,R>S;Q波时限<40 ms,振幅<2 mm,在允许范围 |
LBBB |
rS或QS型;r或Q波起始至S波最低点时限<70 ms |
R型,无Q波 |