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- 王炎副主任医师
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医院:
华中科技大学同济医学院附属同济医院
科室:
心血管内科
- 宽QRS波心动过速鉴别的认识和进展回顾(5)
- 作者:王炎|发布时间:2010-01-31|浏览量:1248次
(一) 其它图形诊断标准(总结)
电轴标准
通常情况下,LBBB时左偏不超过-90°,RBBB时右偏不超过+180°,左前分支阻滞(LAFB)额面QRS电轴为-30°~-90°,左后分支阻滞(LPFB)时为110°~150°(诊断学:90~180°)。武汉同济医院心血管内科王炎
Griffith MJ, deBelder MA, Linker NJ, et al. Multivarite analysis to simplify the differential diagnosis of broad complex tachycardia. Br Heart J, 1991,66:166-169
关于电轴:(1) Rosenbanm等发现:LBBB样图形,QRS 额面电轴右偏时, 只能发生在室速, 而不可能发生在室上速,因LBBB形心室内差传几乎不可能合并左后分支阻滞,因而无电轴右偏的可能;(2)Wellens等认为:右束支样图形伴有电轴左偏是室速的特征之一;(3)Dancy and Ward等认为在任何WCT有电轴左偏是室速的特征之一;(4)Griffith MJ等使用单变量分析发现证实上述发现,同时认为电轴右偏也是室速的特征之一,但认为心动过速时额面电轴较窦性时偏移>40度(无论是左偏或右偏)是室速更特异的特征。因此关于电轴的诊断价值总结如下:
1. LBBB样图形、电轴右偏的WCT几乎全部是室速;
2. RBBB样图形、电轴左偏的WCT提示室速;
3. 心动过速时额面电轴较窦性时偏移>40度提示室速;
4. RBBB图形,电轴正常者(0~90°)少见于VT;
波形同向性(实际为额面电轴和横面的电轴判断标准)
5. 肢导I、II、III负向同向性,主要见于VT,极少见于SVT伴差传,不可能见于SVT;
6. V1-6正向同向性,诊断室速(需排除左侧旁道前传性室上速, 顺钟向转位并传导阻滞);
7. V1-6负向同向性,诊断室速(需排除左束支差传并左侧心梗,逆钟向转位并传导阻滞);
注:关于无人区心电轴:
肢导I、II、III负向同向性提示处于额面电轴位于无人区,无人区心电轴诊断室速的标准具有很多优势,包括易判断、发生率高、重复性强、敏感性及特异性强;但该标准不适合下列三种情况:①右室室速;②窦律时就有无人区心电轴的患者;③逆向型房室折返性心动过速的患者(旁路为房室前传支, 而房室结为室房逆传支)【1】。【1】--------------郭继鸿,贾银明. 无人区心电轴是简单实用的宽QRS心动过速鉴别诊断的标准.临床心电学杂志.2007;16 (3):227-228【2】-------------------郭继鸿. 无人区心电轴.临床心电学杂志。2003; 12 (2):111-121
前后比较(与窦性心律图形比较):
8. 窦性心律时心电图有无预激,无预激多可排除旁道前传性SVT(须排除Mahaim 纤维;另外须排除间歇预激);
9. 窦性心律时有无束支阻滞,如果窦性心律时有束支阻滞, 而WCT的QRS波形窄于窦性时,则支持VT(须除外极罕见情况?缓慢心律依赖束支阻滞者);
10. 如果窦性心律时有束支阻滞,WCT时束支阻滞形态与窦性时相反,强烈支持VT(解释:出现另一侧应该束支阻滞为完全性AVB心电图表现);
11. 早搏形态的鉴别价值:窦性心律时的早搏12导联均与宽QRS心动过速的图形相同则有诊断价值,例如窦律时为房早且与心动过速相似,提示宽QRS心动过速为SVT伴差传或房束旁道参与的AVRT,窦律时为室早且与心动过速相似则提示室速。
Griffith MJ, deBelder MA, Linker NJ, et al. Multivarite analysis to simplify the differential diagnosis of broad complex tachycardia. Br Heart J, 1991,66:166-169-------------
注:关于束支阻滞图形相似的比较(心动过速与窦性心律):Dongas 等认为心动过速束支阻滞图形与窦性心律相似提示为室上速;Griffith MJ的研究中却发现只有1例室上速出现该现象,相反有两例室速患者出现极相似的束支图形。
房室关系
12. 室性融合波:主要发生于房室频率不等且频率较慢的WCT,是因心室由两个不同的激动点同时激动引起,对具有较高的诊断价值,但不是100%,SVT伴差传时,束支阻滞侧的室性早搏可使QRS波形态变窄。(---江洪、董建增. 宽QRS波的鉴别)
13. 房室分离:室速时20~50%呈室房分离,15~20%呈室房文氏传导,30%表现为1:1室房传导。(a) 房室分离及室房文氏传导对VT诊断价值高;(b)室房1:1对VT与SVT的鉴别无价值,若此时通过干预方法使房率小于室率,则亦可诊断为室速,这些方法包括颈动脉窦按压及应用ATP静脉注射等。
特发性室速
14. 左室特发性室速:右束支阻滞伴电轴左偏或极度右偏(多数起源于左后分支区域,心电图呈RBBB伴电轴左偏,类似RBBB+LAFB图形;少数起源于即左前分支分支区域,心电图呈RBBB伴电轴极度右偏,类似RBBB+LPFB 图形)。
15. 右室流出道室速:左束支阻滞伴电轴右偏或不偏,下壁导联(II、III、aVF)QRS直立高振幅,aVL倒置。