-
- 王炎副主任医师
-
医院:
华中科技大学同济医学院附属同济医院
科室:
心血管内科
- 宽QRS波心动过速鉴别的认识和进展回顾(4)
- 作者:王炎|发布时间:2010-01-31|浏览量:2294次
第二部分 宽QRS心动过速的鉴别
一. 宽QRS心动过速的图形判别和原理
(一) Wellens标准(1981年)
室性心动过速:QRS时间>0.14 s,电轴左偏超过-30°;房室分离与室性夺获;V1 呈RS或RSr′型,V6 呈qR或QS型,R/S<1。武汉同济医院心血管内科王炎
室上性心动过速伴心室内差异性传导:QRS时间<0.14 s,V1呈rSR′型。
注:(1) Wellens对85例室上性心动过速和100例室性心动过速,经希氏束电图证实的病例进行回顾性分析提出鉴别诊断标准,90%可确定其起源部位。(2) 这些标准不适用于室上性心动过速伴预激综合征及室上性心动过速伴束支传导阻滞病例的鉴别。
(二) Kindwall标准(1988年)
右室室速四联征(左束支样宽QRS波)应符合:
(1)V1或V2导联 R波≥30 ms,这是室性激动在心肌内传导缓慢之故。
(2)V1或V2导联 S波下降支出现切迹。
(3)V1或V2导联 QRS波群起点到S波最低点的间距RS>60 ms。
(4)V6 有Q波。
注:四项标准中每一项对诊断VT都有极高的预测准确性,但具有显著减慢心室内传导药物如Ic类或胺碘酮等抗心律失常药物也有延长心室内传导时间,故在参照上述标准时需排除药物所致的影响。
(三) Griffith标准(1991年)
1. Griffith标准的文字描述
Griffith MJ, deBelder MA, Linker NJ, et al. Multivarite analysis to simplify the differential diagnosis of broad complex tachycardia. Br Heart J, 1991,66:166-169-------------
Griffith MJ等在102例患者,分别分析了15个临床变量和11个心电图变量,结果显示提示室速的变量:心梗病史、aVF 和Vl的QRS波形、心动过速时额面电轴较窦性偏移超过40度,如果一个标准符合可能为室速,如果3到4个特种符合则基本肯定为室速(预测值93%)。
① aVF导联特征:RBBB时呈QS或主波向下,LBBB时呈QS或qR型诊断为VT;
② QRS呈不典型BBB图型时诊断为VT,以上均阴性诊断为SVT (见表1)。
表1 Griffith所定义的典型BBB诊断标准 | ||
|
V1导联 |
V6导联 |
RBBB |
rsR′(R′>r) |
Rs型,R>S; Q波时限<40 ms,振幅<2 mV |
LBBB |
rS或QS型; r或Q波起点至S波最低点<70 ms; |
R型,无Q波 |
注:英文原文中RBBB时呈QS或主波向下提示VT,但统计表上显示应该为起始的Q波,不包括rS型,参见下面的统计表?王炎
2. Griffith MJ的分析图形
(1)V1导联
(2)avF导联
3. Griffith MJ的统计数据
(1) I和avF导联提示VT的图形特征:
I导联: 在LBBB样图形中,I导联出现q或Q波高度提示VT;
avF导联:
l avF的图形QS部分高度提示VT(不论左右束支,尤其是右束支阻滞特异性更高);
l 右束支阻滞图形avF出现Q波;
l 左束支阻滞图形avF呈qR;
(2) V1和V6导联提示VT的图形特征:
l 在右束支图形中,V1导联出现q或Q波(不包括QS型)提示VT;但V6出现QS波提示VT;
l 在左束支图形中,V6出现q或Q波。
其他说明:因右室重量及体积明显小于左室,因此典型RBBB 中V6 导联R/S >1 。
(四) Brugada四步鉴别(1991年)
1. Brugada四步诊断流程图
鉴于宽QRS波群心动过速缺乏准确的诊断标准,Brugada总结554例宽QRS波群心动过速(室性心动过速384例、室上性心动过速伴心室内差异性传导170例)的电生理研究结果,制定四步分步诊断流程,其敏感性为98.7%,特异性96.5%。
注1:RS图形:包括rS、R s、RS,不包括QR、 QRS、QS、R、 rSR波形;
注2:RS 间期:从R 波起点测量至S 波峰尖(应测量最长的RS间期);
注3:第4 步V1/V6符合室速的图形:
(1) 心速为RBBB 型时,V 1 呈R、qR 或R s, V 6 呈QR /Q S 或R/S < 1;
(2) 心速为LBBB 型时,V 1 或V 2 的R 波宽> 30m s, 或RS 间期>60m s,或S波下降支有切迹;同时V 6 呈QR /Q S, 则诊断为室速。
2. 四步诊断附表
V1(或V2)和V6室速特征图
表1 V1和V6导联符合室速的图形特征 | |||
RBBB |
V1 |
V6 |
Origin |
|
R or QR or RS |
QR or QS or R/S<1 |
VT |
|
Triphasic |
Triphasic |
SVT |
LBBBB |
V1/V2 |
V6 |
Origin |
|
R>30 ms或RS>60ms或S波下降支有切迹 |
QR or QS |
VT |
表2 V1和V6导联符合室速形态的文字描述 | ||
RBBB |
V1 |
V6 |
|
左侧兔耳状、单峰R波、双向R波(QR型或RS型) |
QR、QS形态;或R/S<1 |
LBBBB |
V1/V2 |
V6 |
|
r波时间>30ms、或RS 间期>60ms 或S波降支切迹; |
QR、QS形态 |
3. 关于Brugada四步法的评价
(1) 使用本流程分析时应严格按流程步骤分析:可从总体提高特异性,其原因为前三步特异性较高,而第四步相对特异性较差而敏感性较高。
(2) 第1步中RS图形主要指rS、Rs、RS三类图形;不包括QR、 QRS、QS、R、 rSR波形;
(3) 第2步中RS 间期指从R 波起点测量至S 波峰尖的间期(应测量最长的RS间期);
(4) 第3步中,在ECG上一般在肢体导联(尤其是下壁II、III、aVF导联和V1导联)较其它导联更容易发现室房分离。注意观察室房分离的体征,主要包括:颈静脉炮波、S1强弱不等、颈静脉搏动的频率远快于心率(对于鉴别2:1传导的房扑伴差传具有关键意义)等;
(5) 第4 步判断要求:V1和V6导联尽量同时符合室速判定标准,原因为单独使用其中任一导联则少数病例出现矛盾判断且特异性较低。
(6) 其第4步有关V1/2和V6导联诊断VT的形态学不易记忆,如改为Griffith的判定标准(参考前文)鉴别则较易记忆,其敏感性亦达96%。
(7) 不论Brugada法或Griffith法对于SVT伴差传、SVT-BBB与VT鉴别有较高的诊断价值。
(8) 在第四步V1和V6导联图形判别中,4%的SVT和6%的VT 不符合任一导联的室速标准;大约1/3的SVT和VT不能同时符合V1和V6导联的判别标准。
(9) Brugada法或Griffith法均不适合于与WPW-SVT、双分支阻滞的SVT、部分特发性室速的鉴别,尤其对QRS呈LBBB型的特发性VT易误诊为SVT。
(10)WPW-SVT与VT的鉴别,由Brugada另行设计三步旁道鉴别诊断法以资两者鉴别。
4. Steurer法三步旁道鉴别流程
方法:对于Brugada判别规则中第1、2、4步判定为室速者还需要使用Steurer法鉴别是否为旁道。
注:V4~V6导联是指三个导联均为明显的负向QRS
(1)宽QRS波心动过速V4-6导联主波以负向波为主:旁道前传时基底部先激动,左侧旁道前传时V4-6导联QRS主波均向上,右侧旁道前传时至少V4-6导联QRS主波均向上,但本标准不能排除Mahaim纤维前传的SVT,因后者表现为右室心尖部先激动;
(2)无器质性性心脏病者,WCT时V2-6导联有QRS波呈QR形态;
(3)无人区电轴,一般不见于旁道前传性SVT。
????????????????江洪、董建增等,消融图谱
由于Brugada法不适合特发性室速(尤其对QRS呈LBBB型的IVT易误诊为SVT),对IVT尤其对QRS呈LBBB型的IVT诊断主要依靠:(1)熟悉特发性室速的图形;(2)观察有无QRS波肢体导联同向性特征(附后)。(3)重点注意有无房室分离特征;包括设法使用特殊导联和注意相关的房室分离的体征。
(五) Vereckei四步鉴别(2007年)
1. 基本原理:
Vi/Vt诊断标准的原理是:由室上速导致的宽QRS心动过速,室间隔起始激动仍旧迅速,室内传导的延迟导致QRS波群增宽发生在QRS波的中末段。所以,室上速伴功能性或固定的束支传导阻滞时,心室起始激动的传导速率比终末快。然而,由室速导致的宽QRS心动过速,起始激动经心肌传导,速度较慢;当冲动到达希-浦系统后,剩余心肌的传导速率才加快。不管室速的机制如何,也不管有无器质性心脏病,这个假设应该都是适用的。
我们设计Vi/Vt诊断标准的另一种假设是:异常QRS波(冲动在特定的时间内垂直传导,以毫伏电压测量)和冲动在心室内传导的速率是相称的。抗心律失常药物(比如I类药物和胺碘酮)减慢希-浦系统和/或心室肌传导,应该同幅度减慢Vi和Vt,所以Vi/Vt比率将没有明显变化。
因为所有16个Vi/Vt诊断标准不能鉴别的宽QRS心动过速都是室速,所以不能应用Vi/Vt标准的事实表明这种宽QRS心动过速的潜在机制可能是室速。然而,这个发现有待进一步证实。
2. 论文摘要
目的:据报道,Brugada方法对鉴别室上性和室性引起的规则、单形宽QRS心动过速比传统的方法敏感性和特异性高。结合两条新标准,我们设计了一种新的,更简单的方法来和Brugada方法相比较。
方法和结果:从287名患者,共453份经电生理诊断的宽QRS心动过速图形(331份室速,105份室上速,17份预激伴心动过速),由不知电生理结果的两名作者分析。使用下述方法:(i)房室分离(ii)aVR导联出现起始R波 (iii)QRS波形态是否是束支或分支阻滞形态 (iv)通过测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和终末40ms(Vt)的电压变化,计算起始(Vi)和终末(Vt)室壁激动速率比(Vi/Vt)。Vi/Vt>1提示室上速,Vi/Vt≤1提示室速。aVR导联出现起始R波提示室速。该方法的准确性比Brugada法高(P=0.006)。相比Brugada方法,对于室速鉴别,新方法敏感性更高(P=0.0471),阴性预测值(NPV)更高;对于室上速,特异性性更高(P=0.0471),阳性预测值更高(PPV)(室速的阴性预测值和室上速的阳性预测值,新方法是83.5%(95%可信区间75.9%-91.1%),Brugada方法是62.5%(95%可信区间56.5%-73.9%))。
3. 分析流程
(1)如果房室分离存在,诊断为室速,分析停止;
(2)如果aVR导联出现R波,诊断室速,分析停止;
(3)如果宽QRS心动过速不是束支传导阻滞或者分支阻滞,诊断室速,分析停止;
(4)如果宽QRS心动过速 Vi/Vt≤1,诊断室速;Vi/Vt>1诊断室上速。
(测量心电图上同一双相或多相QRS波群的起始40ms(Vi)和终末40ms(Vt)的电压变化)
4. 评价说明
aVR诊断标准并不完全是新的,它和旧的QRS电轴标准(根据QRS电轴在右上象限(-90º-±180º)诊断室速)相似,因为合成QRS向量应该是-60º-+120º,才能在aVR导联产生正向为主的QRS波。但是,aVR诊断标准和旧的QRS电轴标准的差别不仅仅在于QRS电轴的微小差别:aVR导联R波 vs. 电轴在右上象限;而且在于我们提出的aVR标准表明只有aVR导联出现起始R波才说明是室速
正向aVR标准诊断的室速可能可以排除预激伴心动过速:所有17份预激伴心动过速图中aVR导联都没有出现起始R波。不过,aVR标准的这个潜在应用价值需要进一步测试。
Vi/Vt测量:在任何一个QRS波群呈双相或多相,且起始和终末波清楚、起始室壁激动最快的导联上,测量单个QRS波的Vi和Vt。当QRS波起始40ms或终末40ms呈正负双相时,它们的绝对值(不管极性)作为Vi和Vt值。因为心电图上同时记录三个通道,QRS起始和终末分别定义为在包含最快室壁起始激动的同步记录的三个导联中,最早和最晚心室除极。在87%的宽QRS心动过速中,Vi在胸前导联最快,最常用来分析Vi/Vt的三个导联,按频率从高到低依次为V3,V5,V2。所以,只有13%的宽QRS心动过速用肢导联测Vi/Vt。我们假定Vi/Vt>1提示室上速,Vi/Vt≤1提示室速
陈旧性束支阻滞,使用I类抗心律失常药物或胺碘酮并不影响Vi/Vt标准或者我们新方法的其他标准。
局限性:新诊断标准天生不能识别特定形式的宽QRS心动过速。束支折返型室速,分支型室速,心房束旁道存在的室上速都伴有典型的束支传导阻滞形态,除非房室分离明显,否则难以和室上速伴功能性差传或陈旧性束支阻滞相鉴别。