造血干细胞移植治疗多发性骨髓瘤的研究

多发性骨髓瘤（multiple myeloma, MM）是骨髓浆细胞克隆增殖性疾病。目前的治疗包括常规的化疗、高剂量化疗+造血干细胞移植、免疫治疗以及最近发展起来的抗血管新生治疗。在常规化疗对无明显意义提高MM疗效的情况下，高剂量的治疗（high-dose therapy, HDT）加自体造血干细胞移植（autologous stem北京朝阳医院血液科陈文明

cell transplantation, ASCT）用于MM的治疗在过去十多年中逐渐增加，并是有效的巩固治疗。一些研究表明^[1]在新诊断的MM，这种方法可取得25-50%的完全缓解率（complete remission, CR），平均无病生存（disease-free survival, DFS）期和总的生存（overall survival, OS）期分别超过3年和5年。本文对造血干细胞移植（自体和异基因）治疗MM临床研究作以综述。

自体干细胞移植(ASCT)治疗MM

常规化疗与ASCT的比较

近十几年来，高剂量化疗+自体外周血干细胞移植已广泛应用于MM的治疗，并取得了较好的疗效。

法国骨髓瘤协作组（Intergroupe Français du Myélome, IFM）是第一个采用随机多中心对年龄<65岁的病人中进行该研究的^[2]。在IFM的协作研究中，HDT明显提高反应率。所登记的骨髓移植的病人中，在HDT组，完全缓解（CR）或很好的部分缓解（very good partial remission, VGPR）者达38%，而常规化疗组仅为14%（p<0.001）。该研究最近报道平均随访7年，与常规化疗比较，HDT明显提高无事件生存（event-free suevival, EFS）期（中位28月对18月，7年EFS为16%对8%，p=0.01）和OS期（中位57月对44月，7年OS为43%对25%，p=O.03）。HDT优于常规化疗，在年轻病人（直到60-65岁），建议将HDT作为第一线治疗的一部分。

荷兰对261例小于65岁的MM病人随机分为2组，一组（n=129）给予马法兰140mg/m²而不予干细胞解救，另一组（n=132）在给予同样马法兰+清髓性的环磷酰胺、全身放疗（total body irradiation, TBI）及ASCT^[3]。用干扰素（IFNa-2a）维持治疗。在强化治疗组的反应率（CR+PR）为88%，而清髓治疗组为95%。在清髓治疗组，CR明显升高（29%对13%，p=0.002），时间依赖性进展（time to progression, TTP）在清髓组延长（31月对25月，p=0.04）。EFS 、OS无明显差异（分别为22月对21月，47月对50月）。作为MM的一线治疗，强化治疗+清髓治疗可获得高的CR和长的TTP，但EFS和OS无明显好转。

西班牙实验设计不同于其它研究组，他们仅将那些对初始的化疗有反应的病人进行随机分组^[4]。在该实验组中，HDT组的CR率明显高于其它组，尽管平均EFS、OS期在HDT组明显延长（分别为42月对33月，72月对64月），但差异无显著性。随后意大利研究组^[5]比较了小于70岁的病人用经典的联合化疗方案-MP与两个疗程中剂量的马法兰100mg/m²，之后给予ASCT。在HDT组CR率及平均EFS明显延长。尽管目前二组OS无差异，但在常规化疗（conventional chemotherapy, CC）组中有更多的病人最终进行了ASCT作为补救治疗。

与常规化疗相比，ASCT明显改善了CR率。平均EFS延长了5-13月。然而由于很多病人是在常规化疗治疗失败后用ASCT作为一种补救治疗措施，因此ASCT的OS的优点部分受到影响。但就低毒性死亡率（<3%）而言，至少在年轻的患者实施ASCT是有益。

MM病例选择

通常ASCT应用于年龄≤65岁，功能状态在0-2级，且肾功能正常的患者。年龄对是MM移植的一个重要预后因素，随着用G-CSF和GM-CSF应用于外周血干细胞的采集，ASCT变得更安全并可用于老年病人。Little Rock组^[6]在550例MM病人的HDT系列研究中，比较了49例年龄>65岁和49例年龄<65岁的病人结果。年轻病人的CR率高（43%对20%，P=0.02），并且在高年龄组中，移植相关死亡率是高的（8%对2%）。由于EFS与OS相似，作者认为年龄并不是病人接受HDT+PBPC支持的生物学不良预后因子，并不应列于MM优先治疗的标准中。该研究组最近公布了70岁以上的70例病人进行ASCT的结果，尽管ASCT在该年龄组似乎是可行的，但大剂量马法兰（200mg/m²）的应用毒性太大（毒性死亡率为16%）。因此在老年人用HDT治疗时，ASCT的优点及更适宜的预处理方案有待进一步评估。

对于严重肾功能不全的病人通常不提倡进行ASCT，这是由于HDT相关的毒性较大。最近，西班牙骨髓移植登记组的回顾性研究显示在移植时肾功能衰竭的病人有较高的移植相关死亡率（transplant-related mortality, TRM）（29%）。然而Badros等^[7]报道81例在移植时有肾衰的MM病人，肾功能衰竭并不影响采集干细胞的质量，并且也不影响移植物的植活，ASCT甚至在透析时也是可行的。然而当马法兰用到200mg/ m²时，造血系统外的毒性比140mg/ m²时要严重，也更常见。尽管出现肾功能不全不应该排除进行HDT，但ASCT时肾衰的影响仍需进一步研究。

目前，还没有明确的证据证实，在>65岁的病人或肾衰的病人中进行ASCT可延长生存期。

供者干细胞动员

患者年龄、动员前化疗时间及方案、动员前血小板计数及动员方案等对动员效果均有重要影响。Morris等^[8]报道984例MM（包括106例³70岁）的外周血动员效果。多变量分析显示：以前£12月标准化疗、动员前血小板（PLT）³200´10⁹/L是好的因素，而患者年龄的增加是不良因素。有二个好的因素的患者，85%的老年人在一次收集后可获得³4´10⁶/kg体重的CD34⁺细胞。与单用细胞因子进行动员相比，化疗明显增加CD34⁺细胞的比例。即使减少动员前的化疗时间，年龄的增加也影响CD34⁺细胞的采集。

Lemoli等^[9]研究了外周血动员失败病人的造血恢复措施。86例治疗过度的病人，包括7例MM，经动员后收集到的CD34⁺细胞<1´10⁶/kg。平均有核细胞数、CFU-C、CD34⁺细胞采集数分别为3.5´10⁸、3.72´10⁴、0.82´10⁶/kg。在清髓治疗后，患者骨髓先用15~16mg/kg的G-CSF皮下注射3天，再输入干细胞。MM病人的粒细胞数恢复到>0.5´10⁹/L、不输注血小板后血小板恢复到 >20和50´10⁹/L分别为13、15和21天，平均住院时间为17天，TRM为4.6%。G-CSF预激骨髓对诱导高剂量化疗后的多系血细胞恢复是有效的，并可安全用于动员效果较差的病人。

移植前预处理方案

预处理方案的优化是获得较好治疗效果的重要途径。MM的ASCT最佳预处理方案还不明确。自1987年的全身放射的应用，已进行了多中心非对照研究。根据移植时疾病的状态和确定CR标准不同，TBI+高剂量马法兰(HDM)（140mg/m²）可获得20~50%的CR率。在IFM90研究中这个预处理方案作为标准方案应用。然而，在新诊断的病人，RMG组报道^[10]用高剂量马法兰200mg/m²可得到70%CR率，并且由低的髓外毒性。

在1995年，IFM在新诊断的282例MM病人中进行高剂量马法兰200mg/m²与高剂量马法兰140mg/m²+TBI的随机比较^[11]。在本研究中，高剂量的马法兰200mg/m²有明显小的毒性（短的粒细胞减少和血小板减少期，低的≥3度的粘膜炎发生率，无TRM而TBI组为3.4%）。尽管总的反应率（CR+PR）和EFS相同，在高剂量马法兰200 mg/m²组的OS明显优于另一组。作为MM的ASCT预处理方案，高剂量马法兰200mg/m²组的患者优于高剂量马法兰140mg/m²+TBI。高剂量马法兰200mg/m²具有较好的耐受性。也有文献报道^[12]单独用高剂量的马法兰或与抗IL-6抗体联合具有较好的结果。为进一步改善预处理效果，正在研究使用局限位于骨髓中并带有放射性元素（钬、钐）的药物以达到更好的疗效。

干细胞移植物的来源

在MM的ASCT中，外周血干祖细胞（peripheral blood progenitor cell, PBPC）作为干祖细胞的来源几乎取代了骨髓。这样选择的主要原因是干细胞采集方便、移植后血细胞恢复快和恶性浆细胞污染机会少。尽管在PBPC收获中肿瘤细胞的污染比骨髓低。但是用敏感的免疫荧光或PCR技术证明几乎所有的PBPC收获细胞都有恶性细胞的污染。尽管用这些敏感方法测到的恶性细胞的预后意义仍不明确，试图减少移植物肿瘤细胞污染仍是一个值得关注的问题。

CD34⁺细胞的选择是可选择方法之一，可使浆细胞减少2.5-4.5对数级。在MM中用CD34⁺选择PBPC应用于自体移植是可行的。Remes等^[13]非随机研究了64例MM的CD34⁺非选择（39例）和选择（25例）的移植效果。二组间平均EFS期及OS期相似（分别为26和30月，78月和75月）。因此CD34⁺的应用对MM病人的长期生存无明显的益处。然而在CD34⁺PBPC的筛选的病人的机会性感染比非筛选的病人要多。最近有研究用抗CD19、CD5、CD138的单克隆的磁珠的阴性筛选获得了较好的结果。这一方法的益处需进一步评估。目前非选择的PBPC是标准的ASCT的干祖细胞来源。

影响植入的因素

研究显示，回输的CD34⁺细胞数与造血重建之间有明显的相关性。保证安全植活的最小的CD34+细胞数是2×10⁶/Kg体重。移植前接触过的化疗药物，尤其烷化剂可明显影响干细胞的收集及造血的恢复。因此应该在应用烷化剂前采集干细胞，且移植前应用VAD方案更佳。其它以地塞米松为基础的化疗方案也可应用。有些学者用环磷酰胺加G-CSF来增加PBPC的数量并可能降低移植物的污染及肿瘤细胞的数量。也有人用G-CSF以减少死亡率和病人的费用。SCF及G-CSF联合应用是一种较好的选择。

二次移植

大约10年前，Arkansas研究组^[14]研究显示了连续2次移植的可行性。在他们首次发表的文章中有高达73%的病人进行了2次自体干细胞移植，而且CR率由第一次移植后的24%升高到第二次移植的43%。

Lahuerta等^[15]对88例MM进行了二次移植。第一次预处理方案为马法兰200 mg/m²（MEL200-ASCT1），第二次预处理方案为CTX+VP16+BCNU（CBV-ASCT2）。在MEL200-ASCT1后，26例（30%）病人获得CR，剩余的48例可评估病人中，在CBV-ASCT2后，16例（33%）获得CR。总CR率为48%。5年OS为55%， EFS为28%。第二次CBV-ASCT2后是否获得CR与患者的OS和EFS的具有明显相关性。

1994年，IFM94 ^[16]随机研究了1次与2次移植结果。从1994年10月到1997年3月，在45个研究中心，对403例年龄在60岁以下的未经治疗的病人进行了研究。在诊断时，他们被随机分为单次移植：预处理方案140mg/ m²+TBI（8Gy）；或双次移植：第一次用马法兰 （140mg/ m²），第二次用马法兰（140mg/ m²）+TBI（8Gy）。最后可评估的病人399例。199例登记进行单次移植的病人中，177（89%）的病人按计划进行了移植，并且有3例病人毒性相关死亡。200例随机登记的准备进行双次移植的病人中，156例（78%）实际进行了双次移植，有5例死于毒性。平均随访5年后，平均EFS及OS在双次移植中明显优与单次移植（表1）。

Little Rock 组^[17]对495个病人进行了二次移植，其中包括15个以前治疗过的病人，在第一次HDM200mg/m²+PBPC移植后，95%接受了完整治疗，73%患者接受了二次治疗，CR率从第一次移植后的24%增加到二次移植后的43%。本经验目前增加到超过1000例病例。

表1 自体造血干细胞 单次移植与双次移植的比较（IFM94研究的结果）

	单次移植	双次移植
	（n=199）	（n=200）
CR（%）	34	35
CR+VGPR（%）	42	49
平均EFS（月）	31	*37
6年EFS（%）	19	28
平均OS（月）	50	**58
6年OS（%）	26	46

CR：完全缓解； VGPR：很好的部分缓解； EFS：无事件生存；

OS：总生存   *P=0.03;  **P=0.02

 

 

Table 1. Single versus double autologous stem cell transplantation (ASCT): Result of IFM 94 Trial.

	Single ASCT	Double ASCT
	（n=199）	（n=200）
CR rate（%）	34	35
CR+VGPR rate（%）	42	49
Median EFS(months)	31	*37
6-year EFS(%)	19	28
Median OS(months)	50	**58
6-year OS(%)	26	46

Abbreviations: CR, complete remission; VGPR, very good partial remission; EFS, event-free survival; OS, overall survival. *P=0.03; **P=0.02

 

皇家Marsden研究组^[18]最近对96例1次移植后复发的病人进行2次移植。结果发现这些病人的OS与那些进行2次连续移植的病人是可比的。然而，在该项研究中，存在明显的病例选择的倾向，由于2次移植的平均间隔时间是3.2年。需前瞻性比较研究2次连续的前后移植和1次早期移植后另1次在疾病进展时移植的结果。

二次移植效果与细胞遗传学和b2-微球蛋白（b2-microglobulin, b2-MG）有关^[19]。低危病人（为正常细胞遗传学，低b2-MG），特别是哪些在第一次移植后达到或接近CR的病人，在第二次移植后可达到最好的效果。以烷化剂为基础的二次移植，可有效地增加MM的CR（40%）及延长10年生存率。在无细胞遗传学异常的患者，10年生存率可达40%，移植后阶梯治疗和强化治疗，可进一步提高患者的治疗效果；而高危的病人（有11和13号染色体异常，高b2-MG），其第二次移植后的平均生存期<2年。

MM维持治疗

 从已有的研究报道看，在病例的随访中没有生存曲线的平台期，因此在移植后的维持治疗是必要的。几组随机研究表明：对常规化疗敏感的病人，与对照组比较，干扰素α(IFNα)维持治疗可延长缓解期5-12个月。在EBMT的回顾性分析^[20]表明，IFNα对HDT有效的病人可改善无进展的生存期（PFS）和OS。到目前为止，只有一个ASCT移植后维持治疗的随机研究已完成。该研究比较了HDT后INFα（3X10⁶U/kg，3次/周）和不治疗的差异，中位随访77个月，在IFNα组无进展生存期(PFS)和OS明显延长（42月对对照组的27个月）。尽管IFNα延迟复发，大部分人，如果不是所有的人的话，最终复发。然而，由于本研究只有85个病人，这些结果应慎重解释。用IFNα维持治疗对有选择的病人可能有效。值得注意的是，在IFM90实验组，HDT后病人均给予IFNα，未见到EFS曲线的平台期。因此单次HDT后加用IFNα来治愈MM是不可能的。

目前正在试用新的方法以控制ASCT微小残留病变^[21]，包括阶梯性化疗、反应停及其衍生物（如CC-5013）、蛋白体酶抑制剂PS-341、法尼酰转移酶抑制剂、IL-6受体抗体、内皮受体抑制剂、双磷酸盐及免疫治疗（独特型、DNA、肿瘤相关抗原疫苗，用树突状细胞脉冲的独特型免疫治疗），等。基因表达谱（gene expression profiling, GEP）的应用，有助于选择针对不同个体最有效的药物，也可帮助发现尚未识别的治疗靶位点。

预后因素

Barlogie等^[22]报道了231例新诊断MM的二次移植的结果。多变量分析显示：好的EFS和OS见于无不好的核型（11q断裂和/或13号染色体的部分或全部缺失），初诊时低的β2微球蛋白(β2-MG)（≤4mg/L）。有不良的细胞遗传学和β2-MG>4mg/L的病人，其中位生存期只有2.1年，而有好的预后的病人为7年。因此对这些病人应寻找新的治疗方法。

对一个1000例大样本的连贯的研究（包括以前治疗过的病人）表明独立的好的预后也是无13号染色体的缺失，低β2-MG水平，加上低的CRP水平和以前有<12月的常规化疗。在45%和60%所有有好的预后因子病人观察到EFS和OS曲线的平台，因此在无不良预后因子病人用维持治疗策略包括二次ASCT可以延长缓解期并可能治愈MM^[23]。

Facon等^[24]对110例用HDT治疗的病人回顾性分析显示，用FISH方法检测的13号染色体的异常（-13，13q-）是极其不良的预后因子。β2-MG升高及13号染色体异常有非常差的预后。在检测13号染色体异常时，采用常规的染色体分析，还是采用FISH分析对预测的价值尚有争论。FISH对异常染色体核型的检出率比常规的核型分析要高（45-50%对大约15%）。用选择性的探针进行FISH分析也有助于确定有意义的预后亚群：如t（4；14）的病人（包括那些13号染色体异常的病人）有较差预后，相反具有t（11；14）的病人生存时间较长。

异基因干细胞移植（Allo-SCT）治疗MM

Allo-SCT仅适用于年龄<50岁并有HLA匹配的患者。由于MM发病的平均年龄较高，仅一小部分骨髓瘤病人适合进行异基因移植，并且移植相关的死亡率很高，主要是由于感染和移植物抗宿主病（GVHD）所致。Allo-SCT治疗MM有二方面原因：一方面是由于MM细胞对DHT敏感；另一方面是由于可产生针对残留骨髓瘤细胞的异基因免疫反应-移植物抗骨髓瘤（graft-versus-myeloma, GVM）效应^[25]。

如果在疾病的早期即给予Allo-SCT并达到分子生物学水平的缓解，约有1/3的病人在移植后获得CR，并保持无病状态6年以上。由于GVM效应的作用，异基因骨髓移植是唯一真正可以治愈MM的方法。GVM效应的直接证据是供体淋巴细胞输注（donor lymphocyte infusion, DLI）可使30-50%的病人缓解，包括CR，一些病人的缓解期可持续一年以上。但Allo-SCT有较高的移植相关的毒性，包括化疗相关毒性、GVHD和严重的白细胞减少而增加机会感染，从而限制了其应用。除诱导GVM效应外，DLI可促进异基因干细胞移植后的免疫重建。目前正试图降低Allo-SCT相关的毒性、在获得GVM作用的同时，降低移植相关死亡率（TRM）、明确GVM的靶抗原，并寻找选择性促进针对MM细胞的免疫反应的新的策略。

为达到该目的的第一步就是提倡在疾病的早期进行异基因骨髓移植。EBMT登记组研究^[26]显示，与以往经验相比1994-1998年间进行的移植患者，其生存时间明显改善。出现这种好的结果是由于病人在移植前很少接受大剂量的化疗。该研究中使用的PBPC替代骨髓的做法可以使植活提前，但对生存曲线没有帮助。

降低TRM的另外一种办法是通过CD34⁺筛选或去T的方法降低GVHD的发生率及严重程度。供者骨髓去除T细胞虽可降低GVHD的发生率，但复发率较高，这是由于去除了移植物的免疫作用。为维持GVM效应，Lokhorst等^[27]对53例HLA匹配的MM进行了部分去T的Allo-SCT。总的反应率为89%，其中19%患者获得CR，71%（5/7）原发难治的病人获得PR。中位随访38月，20例存活，33例死亡（14例进展，18例TRM，1例死于其它原因）。有Ⅱ~Ⅳ度GVHD者有高的TRM。Allo-SCT后的中位PFS和OS分别为17月和25月。3例患者持续CR，表明其最好的治愈率为6%。

非清髓性移植

非清髓预处理方案是近几年来较为广泛应用的治疗MM的方法之一，适用于年龄较大的病人。用马法兰100mg/m2非清髓的预处理方案联合供者淋巴细胞输注，可较好的控制疾病的进展。由于使用非清髓预处理方案降低了早期TRM，该方案正在作为一线治疗应用于临床。

Peraz-Simon等^[28]对29例接受以氟哒拉宾和马法兰为基础的非清髓性Allo-SCT进行了评价。24个月后的EFS为33%，有慢性GVHD明显高于无慢性GVHD者（51%对0），疾病在CR/PR或稳定期高于在难治/进展期（43%对0）。在24个月的OS为60%。有慢性GVHD与无慢性GVHD分别为72%比42%，CR/PR或稳定期与难治/进展期比较为63%比41%。中位随访366天，45%患者保持CR/PR，TRM为21%。有急性GVHD的病人的实际TRM为37%，而无GVHD为13%。表明MM的非清髓移植后，GVM效应是疾病控制的主要武器，其免疫作用的效果起决于移植前的肿瘤负荷。

Einsele等^[29]对22例Auto-SCT后的MM病人进行了减量预处理方案的Allo-SCT。TRM为23%。33%有Ⅱ度GVHD，5%有Ⅲ/Ⅳ度GVHD。在移植后平均随访7个月，59%患者获得了PR/CR，并在移植后平均24月无疾病进展。预计2年OS和EFS在所有的病人中分别为25.5%和22%。在化疗敏感的病人中为62.5%和57.1%。在Allo-SCT前，化疗耐药的病人和移植后无GVHD的病人的EFS短。

Peggs等^[30]研究了20例化疗敏感的MM进行了减量的预处理方案的Allo-SCT，随后进行DLI。急性GVHD很少（3例Ⅱ度，无Ⅲ、Ⅳ度），与常规清髓性移植相比，TRM相对低（15%）。移植后6个月疾病反应中等（2例CR，4例PR，2例微小反应，6例无变化，3例进展，3例失访）。14例患者接受了阶梯性DLI，3例有急性GVHD，3例有慢性GVHD。7例有进一步的反应，并在有GVHD患者更常见（5/5例GVHD对2/9例无GVHD）。反应的持续时间较短（5例<12月），尽管持续DLI，但疾病仍然进展。2年预计OS和PFS分别为71%和30%。

非清髓预处理方案的治疗效果与疾病状态有关，并且在进展期病人的复发率很高。因此，在小移植前可先进行ASCT以降低肿瘤负荷。