甲状腺癌的手术治疗

1.分化型甲状腺癌原发灶切除范围：分化型甲状腺癌由于其生长缓慢、细胞分化好、恶性度低、预后好等生物学特性，外科手术切除后患者能长期生存，因而手术切除范围一直是外科争论的热点问题。人们曾想从循证医学的角度去探索和解释这个问题，但从目前所收集到的文献资料来看，难以划定手术切除范围。福建省立医院肿瘤外科林志武

分化型甲状腺癌的甲状腺叶切除，主要术式有全甲状腺全切除或近全甲状腺切除。甲状腺次全切除术(即患侧叶甲状腺全切除、对侧叶次全切除、峡部切除)也是常用的手术方式。不主张行患侧腺叶部分切除或次全切除。西方国家比较常采用的治疗方式是全甲状腺切除或近全甲状腺切除。目前国内外不少学者主张这一术式。他们的主要观点：①有助于利用放射碘治疗；②有利于利用放射碘扫描和甲状腺球蛋白监测甲癌复发和转移；③可改善高危组群生存期，降低病死率；④ 降低所有患者复发率；⑤降低肺部转移的危险性；⑥一次性解决多灶性肿瘤；⑦消除退行分化的可能；⑧并发症并不很多。

尽管上述种种理由主张行甲状腺全切或近全切除，但随着人们对甲状腺癌生物学特性及甲状腺功能认识的深入和临床长期随访的结果来看，仍有不少学者主张对单侧癌行甲状腺全切提出不同看法，而主张行腺叶加峡部切除术，其理由是：

①本病虽然为多灶性，但术后对侧腺体出现癌者并不多见，约为1.5％～4.6％。一旦出现，再次手术切除并不影响其生存率。②甲状腺全切或近全切与腺叶切除，其远期效果无统计学意义。③手术并发症较高。美国大宗病例统计，甲状腺全切除术后甲状旁腺损伤率达到12.4％～14.2％。这种较高而又严重的并发症将给患者带来终身痛苦，使患者生存质量明显下降。李树玲教授则按癌灶不同部位，将甲状腺癌分为：① 原发单侧癌；②峡部癌；③双侧腺体受累或有多灶癌；④癌累及甲状腺外组织。对于3、4项应行甲状腺全切除。

2.分化型甲状腺癌颈部转移灶的处理：分化型甲状腺癌多出现颈淋巴结转移，发生率为60.2％。因此，临床上证实有颈淋巴结转移时，应行颈淋巴结清扫术。但对于临床未发现(体检及影像学诊断)颈部肿大淋巴结的，治疗仍存在一些争议。目前大部分学者都不主张做预防性颈淋巴结清扫术，因为与治疗性颈淋巴结清扫术相比，长期生存率并无明显差别。但日本的Noguchi等 通过对2966例甲状腺乳头状癌病人的回顾性分析，认为对肿瘤侵犯包膜和年龄超过60岁的女性患者，预防性颈清扫对提高长期生存率有意义。部分作者，根据气管旁是甲状腺癌最常见的转移部位，气管旁淋巴结转移与颈外侧区淋巴结转移有明显相关性，主张气管旁淋巴结清扫应作为常规，对cNo甲状腺乳头状癌，应根据原发灶的位置、侵犯被膜情况及气管旁淋巴结状况来决定是否行颈深上、中、下淋巴结清扫术，副神经区淋巴结(V区)可不常规清扫。有作者发现，全甲状腺切除基础上加行预防性颈清扫不增加喉返神经损伤率，但即使是由同样有经验的外科医生进行手术，甲状旁腺受损出现的症状还是明显升高，认为颈淋巴清扫必须掌握明确指征。多数内分泌外科医生同意，N1期甲状腺癌颈部淋巴结转移数较少，病灶较小，且多局限在淋巴结包膜内，可行功能性颈淋巴结清除术。N2期甲状腺癌转移淋巴结多，且侵及颈部肌肉血管等组织，此时应采用传统的颈淋巴结清除术。

3.分化型甲状腺微小癌的治疗：甲状腺微小癌是指直径≤10mm的甲状腺癌，以往多因甲状腺良性疾病手术后发现，近年来，由于大面积健康人群查体，高分辨彩色超声的应用以及超声引导下甲状腺细胞穿刺的推广，甲状腺微小癌的发现越来越多。它的治疗原则包括：①对于甲状腺微小癌单发结节，没有淋巴结转移者，可行甲状腺腺叶+峡部切除术，探查对侧叶及颈部淋巴结。②对于双侧多发结节，没有颈部淋巴结转移者，可行甲状腺全切术。③对于肿瘤位于峡部者，可行双侧甲状腺次全切除术+峡部切除。④对于有颈部淋巴结肿大者可行功能性颈部淋巴结清除术。⑤对于因甲状腺良性疾病手术，术后病理为微小癌者，如已行腺叶切除术则随访观察，如仅进行腺叶部分切除术，应仔细再查手术标本，检查肿瘤周围组织有无癌细胞浸润、包膜和血管有无侵犯，如证实甲状腺微小癌已完整切除，则不必再行根治性手术，可随访。如复查病理标本发现包膜和血管受侵犯、切除组织边缘有癌细胞浸润或为多灶癌者，应再次按上述原则手术。⑥所有病例术后均应行TSH抑制治疗。

4.局部晚期分化型甲状腺癌的治疗：甲状腺癌有0.9％～22％ 直接侵犯周围组织，其中多数是分化型癌。侵犯超过局部淋巴组织者预后不佳。分化型甲状腺癌侵犯周围组织时，其基本治疗原则是尽可能切除病变组织，保持颈部结构的完整性，若切缘阴性，则预后较好，且有利于术后放射性碘治疗。手术范围取决于疾病进展过程，因其可能侵犯气管、食管、喉返神经、迷走神经、膈神经、颈内静脉、颈总动脉、胸锁乳突肌、颈阔肌，因而局部晚期甲状腺癌无统一的切除范围。