乳腺癌的治疗

原位癌的治疗

l        DICS：DICS发展成浸润性癌的机会比较大，30年内有约32%发展成浸润性癌。

-         全乳房切除：理由是该病常见为多灶性或多中心性生长。全乳房切除术后局部复发率仅1%，死亡率1.3%。福建省立医院肿瘤外科林志武

-         广泛乳房切除+放疗：5年局部复发率10%，但复发后半数可再经手术治愈，10年死于乳腺癌者约为2%。

-         局部广泛切除：5年10年的局部复发率分别为12%和16%，无一例远处转移或癌相关死亡，但病例选择比较严格，均需X线发现的范围<2.5cm的病灶，平均只有0.7cm，临床未能触及，但手术切缘至肿瘤边缘至少应距1.0cm。

-         腋窝淋巴结清除：DCIS的腋窝淋巴结转移率仅1%~3%，但在高危病理分型，直径较大的的DCIS应该采用。

-         他莫西芬治疗：他莫西芬在浸润性癌的治疗中取得了良好的效果，对于ER阳性的DCIS患者也能明显降低复发率。

l        LICS：LICS发展成浸润性癌的机会，不等，确有部分发生浸润，但绝大部分不会发生转移，甚至一些患者在绝经后自行消失，确诊15年后甚至会有1/4-1/3患者真正发生乳腺癌。

-         单纯活检后密切观察

-         预防性双乳切除（对于部分心理负担较重患者）

-         他莫西芬治疗：能够大幅度地降低乳腺癌的发生风险

 

浸润性癌的治疗

1.        手术治疗

手术治疗，根据病人的意愿和病情的发展情况可选择不同的手术方式。

l        全乳切除的乳腺癌根治性手术+乳房重建：

乳腺癌全乳切除的主要术式

-         乳腺癌根治术：是指切除整个患测乳房，胸大、小肌及全部腋窝淋巴结。对于局部晚期乳腺癌患者，一般均建议实施根治术。

-         乳腺癌改良根治术：①包括保留胸大肌，切除胸小肌的改良根治术（patey术式）②保留胸大肌，胸小肌的改良根治术。改良根治术主要用于非浸润性癌或I期浸润性癌。Ⅱ期临床无明显腋淋巴结肿大者。

-         乳腺癌扩大根治术：即将第2、3、4肋软骨及其下方内乳血管，血管周围淋巴结一并切除。

-         全乳房切除术：切除整个乳腺，包括腋尾部及胸大肌筋膜。该术适宜于年迈体弱不宜作根治术者。

l        乳腺癌的保乳手术+放疗：乳腺癌的保乳手术如果指征选择恰当，可以达到根治术相同的生存率，达到美容效果。多为治疗I、II期乳腺癌。

2.        辅助化学治疗

l        新辅助化疗（neoadjuvant chemotherapy）：又称术前化疗、初始化疗，指手术局部治疗前采用的全身化疗。经过3~4周期的联合化疗后，有50%~70%的乳腺癌肿块可缩小50%以上，使手术易于切除，使不可切除的肿块变为可以切除，显著提高了肿瘤局部治疗效果，对于肿块大的可手术乳腺癌，经新辅助化疗后的肿瘤明显缩小，降低分期，为原本应行乳房切除的病例能成功施行保乳手术创造了条件。与术后辅助化疗相比，还能观察到化疗前后肿瘤的大小、病理学以及生物学指标的变化，了解肿瘤对所给于的化疗药物、方案是否敏感。防止肿瘤细胞增殖和耐药细胞的产生。

l        辅助化疗：指手术局部治疗后的全身化疗。术后辅助化疗可消灭残存和部分转移的肿瘤细胞，能够提高生存率、降低复发率和死亡率。

3.        内分泌治疗

雌激素和可能的其他激素能刺激乳腺肿瘤的生长，抑制雌激素的合成、降低雌激素水平，阻断雌激素与受体的结合、部分或全部阻断雌激素受体的活性等，可以抑制雌激素依赖性乳腺癌细胞的生长。内分泌治疗的效果取决于肿瘤对雌激素的敏感性以及治疗能降低雌激素水平的程度。

l        他莫西芬（TAM）：竞争性地与雌激素受体结合，常规用法是手术后口服5年，能大大降低肿瘤复发以及死亡的风险，但仍有相当多的病人复发，还有发生血管栓塞、子宫内膜癌风险。

l        芳香化酶抑制剂：如阿那曲唑（瑞宁得）、来曲唑（弗隆）。雌激素主要经卵巢的芳香化酶产生，使雄激素转变为雌激素。在正常的反馈环调控下，可由垂体分泌促性腺激素促进雌激素的分泌，以对抗雌激素的减少，因此，对绝经前的妇女单独使用芳香化酶抑制剂不是一个可行的选择。相反对于绝经后的妇女，其卵巢不再产生雌激素，雌激素主要来源于脂肪、肌肉、和肝脏等外周组织。此过程不受垂体调控，雄激素经由周围的芳香化酶变成雌激素，由于没有反馈环对抗芳香化酶抑制剂产生的效果，故绝经后妇女服用芳香化酶抑制剂可大大受益。

4.        放射治疗

放射治疗多用于综合治疗，包括根治术之前或后作辅助治疗，晚期乳腺癌的姑息性治疗。放射治疗效果受着射线的生物学效应的影响。用目前常用的放疗设施较难达到“完全杀灭”肿瘤的目的，效果较手术逊色。

5.        分子靶向治疗

目前研究证实有许多生物学因子与乳腺癌恶性转化密切相关，并已经成为或可能成为乳腺癌生物治疗的靶点。

l        针对人表皮生长因子（HER-2）的治疗：曲妥珠单抗（Herceptin）。

许多上皮肿瘤都发现有HER-2基因的扩增后过度表达，在约25%~30%的晚期乳腺癌的癌组织中有HER-2受体基因的过度表达。曲妥珠单抗（Herceptin）能与her-2受体结合后干扰后者的自身磷酸化及阻碍异源二聚体形成，抑制信号传导系统的激活，从而抑制肿瘤细胞的增殖。

l        针对血管内皮生长因子的治疗：贝伐单抗（Avastin）。

血管内皮生长因子（VEGF）是一类蛋白质，通过与受体结合激活后发挥作用。VEGF可促进内皮细胞的有丝分裂，延长细胞的存活期，提高基质降解过程中所需要酶的表达，增加血管的通透性。促进新生血管的生存（肿瘤的生长和转移依赖于新生血管的生成）。Avastin可以与体内循环以及肿瘤局部的VEGF蛋白结合并使之失效，抑制肿瘤新生血管的形成和抑制肿瘤的生长。

l        其他分子靶向治疗：内分泌治疗、抗体治疗、表皮生长因子受体??酪氨酸激酶抑制剂、COX-2抑制剂、血管生成抑制剂、PKC抑制剂、法尼基酶抑制剂等。