我国肺动脉栓塞误诊调查分析

[中华心血管病杂志2002-7]

 

山东省临清市人民医院内科（252600）              贾卫滨

      河南省郑州铁路局中心医院六内科                  李  方       临清市人民医院心内科贾卫滨

山东省乐陵市人民医院心内科                      崔铁军

首都医科大学附属北京红十字朝阳医院心脏中心      王红石

 

    【摘要】  目的  了解我国肺动脉栓塞(PE)误诊疾病的现状,提高对PE的诊断意识。方法 通过中国生物医学文献数据库（CBMdisc）检索1980年1月至2001年６月发表与PE误诊有关的病例研究报告3７篇，对被误诊310例PE患者的误诊疾病、临床表现、危险因素及辅助检查等进行了回顾性调查研究。 结果   患者涉及内、外、妇产、儿等科，被误诊疾病达24余种，前五位依次是：冠心病63例次（19.9 %）、肺炎44例次(13.9%)、原发性肺动脉高压33例次（10.4%）、心肌病22例次（7.0%）、胸膜炎21例次（6.6%）。 结论   PE是一个被人们认识不足的疾病，应予以重视，加强鉴别诊断能力,减少误诊发生。

【关键词】  肺栓塞；  诊断

An investigatin on the misdiagnosis of pulmonary embolism in China  JIA Weibin,LI Fang,CUI Tiejun,et al.Department of internal medicine,Linqing People^,Hospital,linqing,Shandong 252600,China

【Abstract】   Objective  To study the present situation of misdiagnosed diseases of pulmonary embolism(PE) in China and to improve the identification of PE . Methods  37 documents of Chinese-language cases studies involving the misdiagnosis of PE published between January 1980 to June 2001 were identified by searching the Chinese Biomedical Literature Database(CBMdisc).Restrospective survey study of misdiagnosed diseases,clinical manifestations,risk factors and accessory examinations etc was made in 310 cases of patients with PE. Results  The patients related to the departments of internal medicine,surgery,obstetrics and gynecology,pediatrics and so on.The misdiagnosed diseases were over 24 kinds.The first five places successively were:coronary heart disease in 63 times(19.9%),pneumonia in 44 times(13.9%),primary pulmonary hypertension in 33 times(10.4%),cardiomyopathy in 22 times(7.0%)and pleurisy in 21 times(6.6%). Conclusion  PE is an important and commonly encountered disease,which is not recognized well enough yet by Chinese doctors.Early diagnosis and treatment without delay is critical to the prognosis,so clinicians should be familiar with PE^,s characteristics to reduce its misdiagnosis.Now it may be considered a general disease as coronary heart disease and hypertension in your hospital.

【Key words】  Pulmonary embolism;  Diagnosis

肺动脉栓塞（PE）作为一常见的心血管疾病，在美国其发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压，死亡率仅次于肿瘤和心肌梗死^[1],易漏诊及误诊，不经治疗死亡率高，诊断明确并经治疗后，死亡率明显下降。目前我国尚无明确的PE流行病学资料，根据我国目前状况，在实际临床工作中研究大宗PE误诊病例尚有一定困难，本研究通过检索国内1980年1月至2001年6月发表的文献，对有关PE误诊的37篇文献资料^[2-38]（涉及PE患者310例），进行了荟萃分析，对及时了解我国PE误诊现状，提高PE的诊断及鉴别诊断水平有一定指导意义，并可以从中吸取经验教训。

一 般 资 料

一、对象和方法

1.对象：310例患者中，男184例，女126例，男女比例为1.5：1。年龄1～79岁（平均年龄48.9岁）。患者涉及到内、外、妇产、儿等多种临床科室。所有被误诊患者,最终PE均明确诊断。

2.方法：严格按照开展循证医学的步骤^[39]进行,即,(1)要解决的问题:明确我国目前PE误诊疾病的状况,以提高鉴别诊断能力,加强诊断意识；（2）收集资料：使用中国生物医学文献数据库（CBMdisc）光盘,以“肺动脉栓塞”为主题词检索，从大量文献中筛选出1980年1月至2001年6月与PE误诊有关的文献，选择设计完善、数据完整、临床分析方法合理的病例研究报告37篇,资料的收集与整理不按主观愿望取舍，以减少偏倚因素。原文资料取自北京解放军医学图书馆；（3）评价资料的真实性和有用性：尽量使用中国科技论文统计源医学期刊及医学核心期刊，剔除资料中证据含糊不清、无法作统计及可信度差的文献，以增加文献提供证据的可靠性；（4）应用获得最佳证据，指导临床决策。

3.统计方法：对资料中患者的危险因素、临床表现、误诊疾病及辅助检查等按照严格的统计学方法合并、归类，对所需求信息的有无，原始文献中未予准确记录的，所涉及的病例不在该项统计范围。总体平均年龄计算：各组[平均年龄乘以例数]的和／总例数。

二、PE的诊断

275例患者中，其中经肺动脉造影诊断27例，核素肺通气／灌注扫描诊断134例，经核素肺通气／灌注扫描加肺动脉造影诊断72例，尸检和（或）病理诊断17例，通过增强CT、超声心动图、X线胸片、心电图（ECG）、血气及临床表现等综合诊断25例。

三、基础病与诱因（危险因素）

217例患者中，其中深静脉血栓形成（DVT）102例，各类心脏病32例（感染性心内膜炎12例,先天性心脏病10例，冠心病5例，风湿性心脏病4例，心肌病1例）,创伤及外科术后23例,长期卧床12例,慢性阻塞性肺病6例,糖尿病5例,恶性肿瘤5例,脑血管病5例（脑梗塞4例，蛛网膜下腔出血1例）,肥胖伴高脂血症4例,心功能不全2例,下肢静脉曲张2例,人工流产术后2例,妊娠及分娩2例,肾病综合症、双下肢丹毒、贝赫切特综合征、腰椎间盘突出症、过敏性休克各占1例,原因不明29例。（总计236例次）    

四、临床表现，见表1。

五、误诊疾病

310例PE患者中，误诊为冠心病63例次（19.9%），占误诊疾病的首位，其中误诊为非Q波心肌梗死18例次；误诊为肺炎44例次(13.9%)，为第二位；其他依次为原发性肺动脉高压（10.4%）、心肌病（7.0%）、胸膜炎（6.6%）、先天性心脏病（5.4%）及心肌炎(4.4%)等，见表2。

六、辅助检查，结果见表3。

讨   论

由于PE缺乏特异的临床表现，国内外各科中均存在较高的误诊率，美国报告的材料显示误诊率为67%～73%，国内材料报告在80%左右^[40]。通过CBMdisc检索，国内PE个案报道1980年～1990年共发表26篇，而1991年～2000年发表157篇，国内诊断PE有增多趋势，一方面是由于诊断技术的提高，另外也不能排除过去对PE 存在较大误诊情况的可能，我国PE并不少见，而是尚未引起足够重视，国外报道^[41]未经正确治疗的PE住院病死率高达25%～30%，看来形势十分严峻。以下针对临床工作中诊断PE遇到的疑难情况进行纵横讨论。   

一、内科疾病的鉴别诊断

Goldhaber^[42]提出前4位与PE作鉴别诊断的疾病依次为心肌梗死、肺炎、充血性心力衰竭及扩张性心肌病，本文根据表2国内调查结果对被误诊的前4位疾病依次作鉴别诊断。

冠心病  本组患者70%以上出现呼吸困难、胸痛，部分患者出现心悸、出汗，50%以上患者ECG ST段压低、V_１～V₆ T波改变，出现典型S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ者仅占37.7%，55例次误诊为冠心病，18例次误诊为非Q波心肌梗死(表1～3)。冠心病劳累时出现胸痛胸闷（心绞痛），并发心力衰竭时多表现左心衰竭，而PE则表现为劳力性气短，以右心衰竭为主。冠心病多以ECG左心缺血性ST-T改变、演变、病理性Q波为特征，而PE常见的改变是QRS电轴右偏，右胸前导联及Ⅱ、Ⅲ、aVF导联T波倒置，顺钟向转位至V₅，完全或不完全性右束支传导阻滞，新出现的S_Ⅰ(>0.15mV),S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，或Q_ⅢT_Ⅲ，P波高尖，有时ECG改变不够典型、轻微，或仅有V₁～V_3R～5R S波粗顿、挫折。PE心肌酶亦可升高，但呈现非急性心肌梗死典型酶学改变。超声心动图表现为肺动脉压增高、右心室压力负荷过重、右心室与左心室收缩末期前后径比值大于0.5及左右径比值大于1.0，是及时诊断PE的重要方法。对于左、右肺动脉主干内较大血栓，超声心动图有时可直接显示（表3）。McConnell等^［43］报道，右室局部室壁运动异常且不影响右室游离壁心尖部分为急性PE时超声波的特异性征象。

肺炎  PE时肺部阴影X线胸片可表现为片状模糊阴影、楔状阴影、索条状阴影、球形阴影等，本组35.1%患者显示各种不同阴影，极易误诊为肺炎，教科书描述的典型楔形阴影在PE中并不多见。PE尚可见到胸腔积液、膈肌抬高、肺野血管纹理稀疏、肺动脉段突出等X线征象（表3），同时结合症状、ECG、超声心动图可资鉴别。     

原发性肺动脉高压   由于慢性栓塞性肺动脉高压与原发性肺动脉高压临床表现及一般实验室检查结果基本相同，因此，两者的临床诊断极易混淆，本组误诊率10.4%，有DVT、创伤骨折、妊娠分娩、手术或术后长期卧床者提示PE可能性大，最终要通过增强CT、肺通气/灌注扫描和（或）肺动脉造影鉴别。

心肌病、心肌炎  扩张型心肌病或心肌炎并发心力衰竭时均以全心衰竭为主，且左心扩大显著，已出现明显肺动脉高压及右心衰竭而无左心功能明显改变者少见。右室心肌病常发作心律失常，多见于青、中年人，以运动或情绪激动时出现心悸、头晕或晕厥为主诉。  

二、外科

本组资料显示，创伤及外科术后占危险因素的第三位（9.7%）。王乐民等^［37］通过肺动脉造影及临床综合手段，诊断9例术后发生急性PE，临床上出现症状分别为术后数日到十数日不等，但初诊全部误诊，6例死亡。下肢、骨盆创伤及外科手术（后）过程中，局部组织的损伤、手术创伤的修复，需凝血功能增强，术后长期卧床下肢肌肉泵功能作用消失，血流缓慢，均可继发血栓形成。故当出现突然胸痛、气急或胸闷，继而又出现呼吸困难、发绀、颈静脉怒张、血压及血氧分压急剧下降、休克，应立即想到大块PE的可能，术后溶栓药物受限时，应考虑行碎栓术介入治疗。

三、妇科

PE是妊娠期不常见但很重要的死亡原因，本组资料显示与妊娠有关的患者仅4例,占危险因素的1.7%。妊娠时静脉血栓栓塞性疾病发生率增高源于激素、机械和血液成分三者的联合作用。妊娠时股静脉血流显著减少，这是由于增大的子宫压迫髂静脉及在激素的作用下血管张力下降所致，在左腿静脉表现尤为显著，且DVT多发生于左腿。凝血因子Ⅱ、Ⅶ和Ⅹ在后三个月增高，同时凝血抑制蛋白S水平和血浆纤溶活性下降。总之，妊娠期为高凝状态，分娩后2周恢复正常。90%妊娠期PE有呼吸困难和呼吸急促，因此，在多数情况下没有这些表现可除外PE。但妊娠妇女通常有气短症状，分析症状必需慎重。

最近上海市20年剖宫产妇死亡原因调查显示^[44]，150例剖宫产产妇死亡病例中，与剖宫产直接相关死亡43例（28.7%），其中栓塞最多，有18例（肺栓塞9例，羊水栓塞7例，空气栓塞1例等），提示，一方面要加强对PE的防治，另一方面对已出现症状的患者要高度警惕，减少误诊。

四、儿科

据文献报道^[45]，PE患儿中，心脏病占第1位，其他危险因素有不活动、外伤、感染、全身性疾病（如肾病综和征）等，本组使用资料^[21]报道9例被误诊的PE患者，均存在先天性心脏病及感染性心内膜炎病史。临床特点：轻者可无症状，严重者可致猝死，临床上都很难作出诊断。多发性反复发生的小栓塞，常可引起慢性肺心病。典型的表现多为突然发病，表现为胸痛、胸闷、连续不断咳嗽、哮鸣和呼吸急促,成人多见的咯血小儿少见。其他可出现易疲痨、晕厥、感冒样症状，体征不多，早期易于忽略，但若仔细观察仍可发现表1、3总结的各种表现。

另外，值得指出的是各科患者中临床出现典型三联症（呼吸困难、胸痛及咯血）的不足1/3，I期微小栓塞患者可以无症状，ECG可正常。本组资料显示DVT仍是PE最危险的因素（43.2%），国内最近资料报道^[46]，DVT病例中PE发生率为44.7%，故对已出现症状的患者应注意观察了解是否存在DVT的病史及表现，有助于PE的诊断。通过ELISA法检测D-二聚体（D-Dimer）如小于500μg/L具有除外诊断PE的价值。   

 

参 考 文 献

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表1     肺栓塞患者的各种临床表现
症状	调查例数	阳性例数			率（%）		体征	调查例数				阳性例数		率（%）
呼吸困难	272	221			81.2		呼吸加快	181				124		68.5
胸痛	272	191			70.2		心率加快	153				81		52.9
咳嗽	255	149			58.4		肺动脉瓣第二
心悸	179	93			52.0		心音亢进	253				132		52.2
咯血	221	81			36.7		心前区杂音	120				54		45.0
焦虑、恐惧	139	45			32.4		紫绀	213				94		44.1
出汗	147	32			21.8		下肢水肿	205				69		33.7
晕厥	148	19			12.8		发热	141				45		31.9
							肝肿大	151				48		31.8
							肺罗音	182				57		31.3
							低血压	127				37		29.1
							颈静脉怒张	79				23		29.1
							胸膜摩擦音	68				5		7.4
表2     310例肺栓塞患者被误诊情况调查
误诊疾病			例次	率（%）		误诊疾病			例次	率（%）
冠心病			63	19.9		支气管哮喘			2	0.6
肺炎			44	13.9		其他肺部疾病			5	1.6
原发性肺动脉高压			33	10.4		心包炎			3	0.9
心肌病			22	7.0		感染性心内膜炎			2	0.6
胸膜炎			21	6.6		脑血管意外			2	0.6
先天性心脏病			17	5.4		过敏性休克			2	0.6
心肌炎			14	4.4		发热待查			2	0.6
心力衰竭			13	4.1		麻醉意外猝死			1	0.3
风湿性心脏病			9	2.8		人工流产综合征			1	0.3
慢性阻塞性肺病			8	2.5		脑炎			1	0.3
肺结核			8	2.5		左房粘液瘤			1	0.3
肺癌			7	2.2		不详			33	10.4
支气管扩张			2	0.6		合计			316	100.0