我国20年间肺栓塞误诊文献中辅助检查特点及误诊原因的调查分析

我国20年间肺栓塞误诊文献中辅助检查特点及误诊原因的调查分析

[中国循环杂志2003-5]

山东省临清市人民医院（252600）临清市人民医院心内科贾卫滨

   贾卫滨(内科)   李长江(内科)   朱明祥(检验科)

首都医科大学附属北京红十字朝阳医院心脏中心   顼志敏   张麟

【摘要】  目的  通过调查我国肺栓塞（PE）误诊患者辅助检查状况，总结其特点，分析误诊原因，强调临床医师特别是基层医院医师诊断PE时进行辅助检查的重要性，以减少PE的误诊、漏诊。方法  通过中国生物医学文献数据库（CBMdisc）检索1980年1月～2001年6月发表与PE误诊有关的文献37篇，对被误诊310例PE患者的四项辅助检查，包括化验室检查、心电图、X线胸片、超声心动图进行了回顾性调查研究。 结果  （1）总计对四项辅助检查所涉及的32项指标进行了调查，其中化验室检查包括外周血白细胞计数、动脉血氧分压及动脉血二氧化碳分压等共7项指标，心电图描记包括电轴右偏、胸前导联T波改变、ST段压低等共计9项指标，超声心动图包括肺动脉高压、右心室扩张等共计7项指标，X线胸片包括肺部阴影、胸腔积液、膈肌抬高等共计9项指标。所有指标中，文献描述清楚者仅有X线肺部阴影、动脉血氧分压两项指标进行检查的所占例数（分别为188例及156例）超过调查总例数（310例）的50％［分别为188／310（60.6%）、156/310(50.3%)］。（2）检查阳性率超过50%以上的有：化验室检查中血气分析动脉血氧分压及二氧化碳分压下降分别为60.9%、74.6%，外周血白细胞计数升高为53.5%。心电图V₁～V₆  T波低平或倒置、ST段压低分别为56.0%、52.5%，S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ仅为37.3%。超声心动图肺动脉高压为60.9%。X线胸片9项检查指标中阳性率无超过50%者，以肺部阴影居多，为35.1%。（3）以上四项辅助检查结果可以表现完全正常。结论（1）我国临床医师对PE仍不够重视，缺乏临床经验，以致常忽略常规的辅助检查，并对辅助检查中已出现有意义的异常结果不能联想到PE的诊断，是导致误诊发生的重要原因。（2）化验室、心电图、超声心动图及胸部X线的检查可以作为筛选PE的常规检查，对于初步诊断PE有一定指导意义，尤其对于基层医院更为重要。

【关键词】  肺栓塞；诊断；误诊；辅助检查

【英文摘要】(略)

肺栓塞（PE）作为一常见的心血管疾病，由于缺乏特异的临床表现，容易误诊、误治，不经治疗的PE死亡率20%～30%，诊断明确并经过治疗者死亡率降至2%～8%^[1]，愈来愈多的资料显示我国PE发病率并不低，国内误诊率80％左右，尚未引起足够重视，PE首先来源于广大基层医院，面对严峻现实，须引起广大临床医师对PE诊断的高度重视，故如何利用现有的基本手段诊断PE是面对各科医师客观存在的一个重要现实问题，而且应首先重视常规的辅助检查对PE的筛选价值。通过收集我国1980年1月～2001年6月发表的与PE误诊有关的文献37篇（涉及PE患者310例），对误诊疾病的现状，我们已作了调查^[2]，以引起人们的警觉。本文对这些文献加以进一步研究利用，就涉及PE患者的辅助检查（包括化验室检查、心电图、超声心动图、X线胸片）进行了荟萃分析，并对其表现特点进行了总结，分析了误诊原因，对于初步诊断PE及减少误诊的发生有一定的指导意义。

一般资料

一、资料与方法

1.资料的收集：通过中国生物医学文献数据库（CBMdisc）检索1980年1月～2001年6月发表的与PE误诊有关的文献37篇，涉及PE患者310例，文献检索步骤、使用文献篇目、文献筛选方法、患者构成情况、临床表现、误诊疾病详见文献[2]及其参考文献，原文资料取自北京解放军医学图书馆，严格按照开展循征医学的模式进行。

2.诊断^[2]：310例PE患者中诊断方法描述清楚者275例，包括肺动脉造影、核素肺通气／灌注扫描、尸检和（或）病理诊断、增强CT等。

3.辅助检查的调查：对文献中PE患者描述清楚的化验室检查、心电图表现、心脏超声心动图、X线胸片四项辅助检查结果进行合并、归类、总结，统计出调查例数、存在例数，计算出发生（阳性）率，并参照文献[2]及[3]的统计调查方法。

二、调查结果

1.四项辅助检查指标中文献描述清楚的共计32项，其中化验室检查包括外周血白细胞计数、动脉血氧分压及动脉血二氧化碳分压等共7项指标，心电图描记包括电轴右偏、胸前导联T波改变、ST段压低等共计9项指标，超声心动图包括肺动脉高压、右心室扩张等共计7项指标，X线胸片包括肺部阴影、胸腔积液、膈肌抬高等共计9项指标，作了进行检查描述的调查例数为5～188例（平均52例，占调查总例数的16.8%），其中例数(占调查总例数310的白分比)较多的依次为：X线肺部阴影188例（60.6%），动脉血氧分压156例（50.3％），心电图S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ 151例（48.8%），动脉血二氧化碳分压118例（38.1%），血白细胞计数升高114例（35.5%）（见附表）。

2.化验室检查中，主要表现为PE的血外周白细胞计数升高（53.5%），动脉血氧分压、二氧化碳分压均降低（分别为60.9%及74.6%），尚可见到血清心肌酶升高等；心电图主要表现为V₁～V₆  T波低平或倒置(56.0%)、ST段压低（52.5%），其他尚有P波增高、S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ、S_Ⅰ一过性加深、电轴右偏、右束支传导阻滞等；超声心动图主要表现为肺动脉高压（60.9%），右心室扩张（37.2%），尚可见到肺动脉内血栓、右室壁运动降低和室间隔运动异常、室间隔向左心室侧明显膨出等；X线胸片主要表现为肺部阴影（35.1%），其他尚可见到胸腔积液、膈肌抬高、肺野纹理稀疏、肺动脉段突出、肺不张、右下肺动脉增宽等；以上四项辅助检查结果可以表现正常（附表）。

讨论

    PE作为一常见的临床疾病，缺乏特异的临床表现，可见于内科、外科、妇产科、儿科等多个临床科室^[2]，由于基层医院不具备作肺动脉造影、核素肺通气／灌注扫描的条件，又不能够充分利用现有的辅助检查这一有利手段，故既往常发生漏诊及误诊，如误诊为冠心病、肺炎、原发性肺动脉高压、心肌病等^[2]。本研究显示，PE各种辅助检查具有不同特点（附表），遇到可疑患者时，要重视作详细的辅助检查，在对辅助检查结果作分析时要注意：（1）PE的心电图改变具有暂时性、非特异性和多样性特点，其表现可多达30余种。 PE的典型的心电图改变S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ在临床上仅占37.7%，要注意捕捉细微的变化，如，一过性S_Ⅰ加深、电轴右偏、顺钟向转位，或仅有V₁～V_3R-5R  S波粗顿、挫折等等。本组结果显示，PE患者V₁～V₆  T波改变、ST段压低发生率超过50%，故要注意与冠心病区别开来，要结合临床表现、心电图动态变化及其他辅助检查综合判断^[2]。黄元铸^[4]提出结合临床确诊PE的心电图标准为：①S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ＋右胸导联Ｔ波倒置；②S_ⅠQ_Ⅲ＋右胸导联T波到置；③S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ＋右束支传导阻滞。（2）胸部Ｘ线可见到区域性肺血管纹理稀疏、纤细，肺透亮度增加，栓塞部位肺血减少（Westermark征），未受累部分呈现纹理相应增多（肺血分布不匀）（见附表）。肺部阴影多见，可表现为楔状、球状、片状、索条状等阴影，教科书中描述的典型楔形阴影临床上并不多见，结合附表中所示的其他征象，应注意与肺炎鉴别开来。（3）心脏超声心动图是基层医院诊断PE的重要手段，本组资料显示60.9％的患者超声提示有肺动脉高压，要注意三尖瓣反流压差及右心室扩张程度。右心室与左心室收缩末期前后径比值大于0.5，左右径比值大于1.0，是超声诊断PE的重要指标。对于左、右肺动脉主干内较大血栓，超声心动图可直接显示（见附表）。最近王建旗等^[5]通过作13例PE患者调查，超声心动图存在肺动脉高压等典型改变者占72.7%，而核素通气灌注扫描存在典型改变者占84.6%，认为超声心动图是血流动力学不稳定的大块PE病人首选检查手段。（4）化验室检查，PE的典型血气改变为：低氧血症、低碳酸血症和肺泡?动脉血氧分差增大，但诊断PE的价值仍有限，Stein等^[6]在PIOPED研究中证实，14％～38％的PE患者血气可以正常。PE血清酶可以升高^[7-9]，如谷草转氨酶（GOT）、谷丙转氨酶（GPT）、乳酸脱氢酶（LDH）、肌酸激酶（CPK）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBD）。升高原因与肺组织损伤及低氧血症、低血压继发心肌损伤有关，但不呈现急性心肌梗死的典型酶学改变。PE时GPT/GOT>1，而心肌梗死时GPT/GOT<1^[9]。有报道心肌肌钙蛋白T（cTnT）有助于PE患者的危险分层，它是检测心肌细胞微小损伤的敏感及特异性指标。由于PE和急性冠脉综合征均可存在非特异性和重叠的临床特征，心脏肌钙蛋白浓度升高可以使PE发生误诊，Douketis研究指出^[10]，对于存在难以鉴别的胸痛或呼吸困难，同时又有心肌肌钙蛋白浓度增高，在进行鉴别时应考虑PE的可能。可以使通过ELISA法检测D－二聚体（D－Dimer）,如小于500μg／L具有除外诊断PE的价值。（5）应注意PE患者的心电图、超声心动图、胸部Ｘ线、化验室检查可以完全正常（附表），对怀疑有PE可能的患者，不要因为辅助检查正常即排除PE的诊断。通过以上总结，有时通过作常规的辅助检查，即可确诊。

    临床上在对辅助检查结果作出分析的前后，还要详细询问病史，如，有无深静脉血栓静脉炎、慢性心脏病、口服避孕药、恶性肿瘤的病史，近期是否有妊娠、创伤、手术、长期卧床情况等等，这些都是PE的重要诱发因素。要密切观察临床表现，对无明显原因的突然昏厥、不好解释的突发性呼吸困难、活动后呼吸困难及胸憋闷要高度怀疑是否为PE，结合辅助检查结果，则可对PE作出初步诊断。

    虽然PE的辅助检查结果各具有特点，但大多数对诊断的特异性不高，故要全面分析、综合判断，如怀疑有PE的可能，对某些检查要反复作以观其变，如心电图、血气分析等；通过调查附表可以看出，文献涉及患者310例，也仅有Ｘ线胸片中肺部阴影及动脉血氧分压两项指标作了进行检查的描述例数超过调查总例数的50%（188例及156例），分析原因，临床医师对辅助检查项目中有意义的结果不能与PE联系起来，也可能存在观察不细致的因素，以致有些检查项目在文献中少有描述，如附表中的血清心肌酶，心电图电轴右偏、Ｉ导联S波加深等有意义的检查指标，本研究所使用文献中也仅有一篇^[7]作了8例患者调查的描述，说明我国广大临床医师对PE的认识尚不深刻，对PE其辅助检查重视程度不够，对辅助检查异常结果不能做到合理分析，是导致误诊、漏诊、误治发生的重要原因。对此，希望广大同仁共同努力，把PE及其辅助检查重视起来，熟悉掌握PE的基础知识，为提高PE的诊断水平而努力。

参考文献

1.       Goldhaber SZ,Visani L,De Rosa M.Acute pulmonary embolism:clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Resgistry(ICOPER).Lancet,1999,353:1386-1389.

2. 贾卫滨,李方,崔铁军,等.我国肺动脉栓塞误诊调查分析.中华心血管病杂志,2002,30:406-409.

3. 杨志英,刘展,赵平,等.国内近20年胰岛素瘤的回顾分析.中华医学杂志,2001,81(12):757-758.

4.  黄元铸.心电图对右心室疾病诊断的贡献.见:郭继鸿主编.心电学进展.第1版.北京:北京医科大学出版社,2002,65-74.

5.  王建旗,胡大一,刘杰.急性肺栓塞急诊诊断与治疗.中国医刊,2002,37：412-413.

6.  Stein PD, Goldhaber SZ, Henry JW,et al.Arterial blood gas analysis in the assessment of suspected acute pulmonary embolism.Chest,1996,109:78-81.

7.       尤士杰,杨跃进,胡奉环,等.急性肺动脉栓塞误诊为急性心肌梗死8例原因分析.中国循环杂志,2000,15:348-350.

8.       张宝娓,何萍,张钧华.超声心动图在与急性心肌梗死混淆的急性肺栓塞患者诊断中的价值.中国介入心脏病学杂志,2000,8:87-89.

9.       都本洁,刘桂蕊,李彬之,等编著.实用心脏病学基础.第1版.北京:中国医药科技出版社,1993.570-580.

10.   Douketis JD.较大肺动脉栓塞的心脏肌钙蛋白浓度升高.国外医学内科学分册,2002,29(11):492(周向东摘自Arch Intern Med,2002,162:79-81).

附表    辅助检查调查结果

 

检查项目	调查例数(N)	阳性例数(S)	阳性率（S/N,%）	调查率N/M(%)
化验室检查
血白细胞计数升高	114	61	53.5	36.8
血清心肌酶升高	32	19	59.4	10.3
动脉血pH＞7.40	8	8	-	2.6
动脉血氧饱和度＞0.9	8	8	-	2.6
动脉血氧分压＜12.0kPa	156	95	60.9	50.3
动脉血二氧化碳分压＜4.7kPa	118	88	74.6	38.1
心电图
窦性心动过速	30	24	80．0	9.7
V1～V6  T波低平、倒置	50	28	56.0	16.1
ST段压低	59	31	52.5	19.0
P波增高	66	31	47.0	21.3
典型SⅠQⅢTⅢ(或呈一过性)	151	56	37.1	48.7
电轴右偏	60	18	30.0	19.4
完全或不完全右束支传导阻滞	85	21	24.7	27.4
Ⅰ导联S波加深	8	8	-	2.6
V1导联R波增高	8	6	-	2.6
正常	34	12	35.3	11.0
超声心动图
肺动脉高压	92	56	60.9	29.7
右心室扩张	86	32	37.2	27.7
肺动脉内血栓	31	9	29.0	10.0
右室壁运动降低和室间隔运动异常	7	5	-	2.3
室间隔向左心室侧明显膨出	7	4	-	2.3
室壁节段运动异常	7	0	-	2.3
无明显异常	7	1	-	2.3
X线胸片
肺部阴影	188	66	35.1	60.6
胸腔积液	93	15	16.1	30.0
膈肌抬高	65	10	15.4	21.0
肺纹理增重	8	5	-	2.6
肺野血管纹理稀疏	64	7	10.9	20.6
肺动脉段突出	40	4	10.0	12.9
肺不张	32	2	6.3	10.3
右下肺动脉增宽	42	4	9.5	13.5
正常	8	1	-	2.6

注:N: 调查例数  S: 阳性例数  M:调查总例数(310)   -:未测