内科、外科、妇科、儿科临床医师诊断肺栓塞应注意的问题

 

     由于肺栓塞缺乏特异的临床表现，国内外各科中均存在较高的误诊率，美国报告的材料显示误诊率为67%～73%，国内材料报告在80%左右。通过CBMdisc检索，国内肺栓塞误诊文献报道1980年～1990年共发表26篇，而1991年～2000年发表157篇，2001年～2004年仅4年就有130篇，国内诊断肺栓塞有增多趋势，一方面是由于诊断技术的提高，另外也不能排除过去对肺栓塞存在较大误诊情况的可能，我国肺栓塞并不少见，而是尚未引起足够重视，国外报道未经正确治疗的肺栓塞住院病死率高达25%～30%，看来形势十分严峻。以下针对内科、外科、妇科、儿科医师在临床工作中诊断肺栓塞遇到的疑难情况进行讨论。   临清市人民医院心内科贾卫滨

     1.内科：由于肺栓塞缺乏特异的临床表现，容易误诊、漏诊。临床症状主要以呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸为主，其他症状尚有咯血、焦虑、恐惧、出汗、晕厥等，体征主要表现为呼吸加快、肺动脉瓣第二心音亢进、心率加快、心前区杂音，尚可见到紫绀、下肢水肿、发热、肝肿大、肺罗音、低血压、颈静脉怒张以及胸膜摩擦音等。在症状中特别要认真询问和辨别患者“胸憋闷”的主诉是呼吸困难还是心绞痛，晕厥是心源性的还是肺源性的，胸痛是胸膜痛还是心绞痛。需特别指出的是，临床有典型肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛及咯血)的患者不足1/3，多数仅有一两个症状，以原因不明的劳力性呼吸困难最为常见。还要注意患者是否存在反映右心室负荷加重的表现，如颈静脉怒张、肝肿大、下肢水肿等。下肢深静脉血栓形成伴患肢浅静脉扩张、肿胀时，患侧大腿或小腿周径较对侧大1cm，即有诊断意义。

肺栓塞患者的表现多样，但对于诊断肺栓塞的特异性均不高，故基层诊断肺栓塞应建立综合资料分析的体系及诊断流程，注重鉴别诊断，要综合各种辅助检查有意义的结果、临床表现及危险因素等进行临床综合诊断，注重D－二聚体与其他辅助检查的联合应用。比如，对于胸痛患者，心电图胸前导联T波倒置，是否一定是冠心病？需注意鉴别，如果患者检测血D－二聚体明显升高，CK-MB不高，同时伴有心电图S_ⅠQ_ⅢT_Ⅲ，心脏超声心动图有肺动脉高压，则提示肺栓塞的可能性大。我们的荟萃分析结果提示：化验室、心电图、超声心动图及胸部X线的检查可以作为筛选肺栓塞的常规检查，对于初步诊断肺栓塞有一定指导意义，尤其对于基层医院更为重要。

     2.外科：我们的调查资料显示，创伤及外科术后占危险因素的第三位（9.7%）。王乐民等通过肺动脉造影及临床综合手段，诊断9例术后发生急性肺栓塞，临床上出现症状分别为术后数日到十数日不等，但初诊全部误诊，6例死亡。下肢、骨盆创伤及外科手术（后）过程中，局部组织的损伤、手术创伤的修复，需凝血功能增强，术后长期卧床下肢肌肉泵功能作用消失，血流缓慢，均可继发血栓形成。故当出现突然胸痛、气急或胸闷，继而又出现呼吸困难、发绀、颈静脉怒张、血压及血氧分压急剧下降、休克，应立即想到大块肺栓塞的可能，术后溶栓药物受限时，应考虑行碎栓术介入治疗。

      3.妇科：肺栓塞是妊娠期不常见但很重要的死亡原因，妊娠时静脉血栓栓塞性疾病发生率增高源于激素、机械和血液成分三者的联合作用。妊娠时股静脉血流显著减少，这是由于增大的子宫压迫髂静脉及在激素的作用下血管张力下降所致，在左腿静脉表现尤为显著，且DVT多发生于左腿。凝血因子Ⅱ、Ⅶ和Ⅹ在后三个月增高，同时凝血抑制蛋白S水平和血浆纤溶活性下降。总之，妊娠期为高凝状态，分娩后2周恢复正常。90%妊娠期肺栓塞有呼吸困难和呼吸急促，因此，在多数情况下没有这些表现可除外肺栓塞。但妊娠妇女通常有气短症状，分析症状必需慎重。

最近上海市20年剖宫产妇死亡原因调查显示，150例剖宫产产妇死亡病例中，与剖宫产直接相关死亡43例（28.7%），其中栓塞最多，有18例（肺栓塞9例，羊水栓塞7例，空气栓塞1例等），提示，一方面要加强对肺栓塞的防治，另一方面对已出现症状的患者要高度警惕，减少误诊。

     4.儿科：据文献报道，肺栓塞患儿中，心脏病占第1位，其他危险因素有不活动、外伤、感染、全身性疾病（如肾病综和征）等，我们曾调查9例被误诊的肺栓塞患者，均存在先天性心脏病及感染性心内膜炎病史。临床特点：轻者可无症状，严重者可致猝死，临床上都很难作出诊断。多发性反复发生的小栓塞，常可引起慢性肺心病。典型的表现多为突然发病，表现为胸痛、胸闷、连续不断咳嗽、哮鸣和呼吸急促,成人多见的咯血小儿少见。其他可出现易疲痨、晕厥、感冒样症状，体征不多，早期易于忽略，但若仔细观察仍可发现肺栓塞的各种表现。

     另外， I期微小栓塞患者可以无症状，ECG可正常。我们的调查资料显示DVT仍是肺栓塞最危险的因素（43.2%），国内资料报道，DVT病例中肺栓塞发生率为44.7%，故对已出现症状的患者应注意观察了解是否存在DVT的病史及表现，有助于肺栓塞的诊断。通过ELISA法检测D-二聚体（D-Dimer）如小于500μg/L具有除外诊断急性肺栓塞的价值。