中国肺动脉栓塞误诊近4年文献分析

 

      中华心血管病杂志 2006年3期

 

山东省临清市人民医院心内科（252600） 贾卫滨

 山东省聊城市第二人民医院儿科         张春秀

北京，中国医学科学院 中国协和医科大学 阜外心血管病医院临床药理中心  顼志敏临清市人民医院心内科贾卫滨

通信作者：贾卫滨，Email:[e-mail]

 

   【摘要】目的 研究中国目前阶段肺动脉栓塞（PE）误诊状况，旨在调查我国目前PE误诊状况发生的变化。方法 通过中国期刊网中国医院知识仓库（CNKI-CHKD）检索2001年～2004年发表与PE误诊有关的病例研究报告，对被误诊患者一般情况、治疗及转归、死亡原因、发表文献医院级别、误诊疾病等进行了回顾性调查研究，与1980年～2000年的误诊情况作了比较，并调查了1994年～2004年每年发表有关PE所有文献与误诊文献篇数变化的趋势。结果 ⑴经检索后共筛选出误诊文献110篇，累计报告PE误诊患者1540例，误诊时间0.5小时～16年，平均1.86年，涉及临床、医技多个科室。⑵首诊误诊经确诊后进行有效干预（抗凝、溶栓）组，有效率高于误诊后未干预（内科保守治疗）组（OR为11.67，95%CI 5.861～23.249），病死率低于未干预组（OR为0.19，95%CI 0.084～0.412）。未干预组死亡原因主要为猝死、休克难以纠正等，干预组死亡原因为猝死、脑出血、休克等。⑶省级医院、地市级医院、县级医院、乡镇厂矿医院等报告误诊文献篇数与误诊病例数量分别为37篇547例（33.6%、35.5%）、43篇671例(39.1%、43.6%)、23篇265例(20.9%、17.2%)、3篇34例(2.7%、2.2%)。⑷1994年～2004年发表有关PE的文献与误诊文献篇数逐年增多，平均每年递增分别为26.6%、9.1%。⑸被误诊疾病多达70余种，前4位依次是：冠心病449例次（26.8%）、肺炎217例次（12.9%）、充血性心力衰竭142例次（8.5%）、胸膜炎114例次（6.8%）。结论 ⑴误诊原因与首诊医生对病情不能充分认识有关，被误诊的患者若不能尽快确诊而进行有效干预则严重威胁人类健康。⑵与1980年～2000年比较，PE误诊疾病次序已有所变化，但冠心病与肺炎仍占据误诊疾病的前两位，应加强PE与两种疾病间的鉴别诊断能力。⑶中国医生对PE及其误诊的重视程度已有明显提高，但基层医院医师的认识水平有待进一步加强，应加强我国临床医师对肺栓塞知识继续教育普及的力度，我国防治PE的任务仍任重而道远。

   【关键词】肺栓塞；诊断；误诊；血栓性疾病；荟萃分析

 

Study of Pulmonary Embolism Misdiagnosis: A Review of Recent 4 Year Chinese Literature  JIA Weibin*,ZHANG Chunxiu,XU Zhimin.*Department of Cardiology,Shandong Linqing People’s Hospital,Linqing 252600,China

Corresponding Author: JIA Weibin , Email: [e-mail]

   【Abstract】 Objective  To study the present state of misdiagnosed pulmonary embolism(PE) in China,and to understand the changes happening of PE misdiagnosis at present in China. Methods  Documents of Chinese-language case studies on PE misdiagnosis published between 2001 and 2004 were identified by searching the China Hospital Knowledge Databases under China National Konwledge Infrasturucture Web (CNKI-CHKD).Retrospetive review of general conditions ,treatments and prognosis,causes of death, scale of hospitals in which papers published and misdiagnosed diseases etc was made in PE patients.The situation on PE misdianosis at present was compared to that during the year of 1980 to 2000.The alteration trend of published literatures quantities on PE and PE misdiagnosis was also investigated from 1984 to 2004. Results  ⑴ 110 documents on PE misdiagnosis were screened out after locating studies. 1540 PE patients misdiagnosed were reported.The diagnostic time was from 0.5 h to 16 years and 1.68 years on average.The patients related to the departments of clinic ,accessory and others.⑵ The effectively interfered group with antithrombotic and thrombolytic therapy which confirmed diagnosis was made after the misdiagnosis corrected for,whose effective rate was higher than uninterfered group with conservative therapy(OR 11.67,95% CI 5.861-23.249),and fatality rate was lower than uninterfered group(OR 0.19,95% CI 0.084-0.412). The chief causes of death were sudden death,shock etc in uninterfered group while they were sudden death,cerebral hemorrhage and shock etc in interfered group. ⑶ Amounts of the papers of misdiagnosed PE and of misdiagnosed patients reported by provincial grade hospitals,municipal grade hospitals,county grade horpitals and town grade hospitals were 37 and 547(33.6%,35.5%),43 and 671(39.1%,43.6%),23 and 265(20.9%,17.2%),respectively.⑷ Numbers of PE and PE misdiagnosis papers published from 1994 to 2004 have been increasing gradually,increasing by an average of 26.6% and 9.1%.⑸ The misdiagnosed diseases were over 70 kinds.The first four places successively were as follows:coronary heart disease in 499 times(26.8%),pneumonia in 217 times(12.9%),congestive heart-failure in 142 times (8.5%) and pleurisy in 114 times(6.8%).Conclusions ⑴ The reason for misdiagnosis had to do with the patients’condition not be fully recognized by the first examing doctors.Early diagnosis and treatment without delay is critical to the prognosis. ⑵The order of PE misdiagnosed diseases have been changed as compared with the year of 1980 to 2000,but coronary heart disease and pneumonia still occupy the first two places of the misdiagnosed disease,so the ability of differential diagnosis should be strengthened between PE and the other two diseases.⑶ The Chinese doctors have improved obviously the level of the understanding to PE and its misdiagnosis,but the level of the understanding of the doctors at basic hospitals is to be strengthened.The continuing education for PE knowledge should be spread among the Chinese chinician.The burden of the prevention and cure of PE is still heavy and the road is long in China.

【Key words】  Pulmonary embolism; Diagnosis; Diagnostic errors;Thrombotic disease;Meta analysis

 

      肺血栓栓塞症及其误诊现象正成为一个世界性关注的问题，每年均有大量的文献报导。在中国也不例外，中国肺动脉栓塞（PE）误诊现象已引起重视^[1]，近几年每年已有大量有关PE病例、误诊及其他研究方面的报告。国内1980年至2000年经检索过的误诊病例研究报告显示^[1]，过去20年间我国PE误诊前5位的疾病为冠心病、肺炎、原发性肺动脉高压、心肌病及胸膜炎。为进一步加强对我国PE误诊现状的研究，我们对2001年～2004年近4年间中国PE误诊状况进行了研究，经检索后共筛选出误诊病例研究报告110篇，涉及PE误诊患者1540例（1678例次），旨在调查我国目前PE误诊状况已发生的变化，与过去比较的不同，以引起人们的重视。

资料与方法

   1.资料收集方法：严格按照开展循证医学的方法进行。使用中国期刊网（网址，http://www.cnki.net）中国医院知识仓库（CNKI-CHKD）信息资源，以关键词“肺栓塞”为主题词检索出2001年至2004年发表所有与肺栓塞研究有关的国内文献，然后以关键词“误诊”为主题词进行二次检索，共检索出文献130篇，并检查原文。为保证文献资料提供证据的可靠性，对资料的真实性（受各种偏倚因素的影响）及实用、推广价值，即对资料的内在真实性（internal validity）、外在真实性（generalizability）等进行了系统评价（systematic review），并作了筛选。纳入标准：有关PE误诊研究、数据资料较完整、研究方法合理的病例研究报告。排除标准：重复发表或数据资料重复、数据资料不完善、存在发表性偏倚及综合评价后可信度较差的文献，并剔除综述、汇总分析、少部分文献[1]已使用过的文献。共保留符合要求的PE误诊病例研究报告110篇。并检索了1994年～2004年每年发表有关肺栓塞的所有文献及误诊文献的篇数，以便作比较。文献的使用具有发表时间的连续性。

   2.统计方法：对2001年～2004年110篇PE误诊文献资料中患者的一般情况、诊断方法、误诊时间、治疗方法及转归、死亡原因、发表文献的医院级别及报告病例数、误诊疾病等按照严格的统计方法进行统计，并统计出1994年～2004年每年发表有关肺栓塞的所有文献及误诊文献篇数，以判断变化趋势。对原始文献中未予准确记录所需信息的，所涉及的病例不在该项统计范围内。

3.治疗分组：根据各文献描述治疗情况分两组。干预组，院内外首诊误诊后，经明确诊断后进行了有效干预，包括抗凝、溶栓治疗。未干预组，患者误诊后始终给予内科保守治疗；分别统计出两组经治疗后的转归情况。

4.统计学分析：应用SAS 统计分析软件。率的比较经卡方检验；对文献中临床病例对照观察研究汇总后进行分析，对分类变量资料的固定效应模型采用Peto法（改良Mantel-Haenszel法）计算有效率及病死率的优势比及95%可信区间。

结果

   1.一般情况：110篇文献中共报告1540例PE患者。其中1337例对年龄作了准确的描述，男842例，女495例，男女比例为1.7:1，年龄2～92岁，平均52岁。文献中对339例患者误诊时间作了明确描述，为0.5小时～16年，平均1.86年。患者涉及内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、放射科等科室。

2.诊断方法：1540例PE患者中，诊断方法描述明确者1302例（1354例次），其中经肺动脉造影134例次，核素肺通气/灌注扫描689例次，经增强CT（螺旋CT等）诊断312例次，尸检和（或）病理诊断19例次，核磁共振（MRI）诊断7例次，通过超声心动图、X线胸片、心电图、化验室检查及临床表现等综合诊断193例次。

3.经治疗后转归：共有5篇文献^[2-6]作了干预组与未干预组疗效对照观察的比较。采用Peto法评价两组有效率及病死率。评价有效率时，5个研究经同质性检验统计量Q=4.20，P>0.25，研究间的异质性不大，具有同质性，应采用固定效应模型，结果为干预组疗效优于未干预组（OR为11.67，95%CI 5.861～23.249）；对病死率进行评价时，Q=0.26，P>0.99，5个研究间异质性不大，结果为干预组病死率低于未干预组（OR为0.19，95%CI 0.084～0.412）。两个检验Q值均服从自由度为4的?²分布（表1）。

4.死亡原因：有16篇文献对患者的死亡原因作了描述，共有54例，依分组情况作了统计，猝死为死亡的主要原因（表2）。

   5.文献报道医院级别及病例数：省级医院（包括医学院校的附属医院及省级或以上级别医院）报导文献37篇（33.6%），报道合计病例547例(35.5%)，地、市级医院43篇(39.1%)，病例671例(43.6%)，县级（含县级市）医院23篇(20.9%)，病例265例(17.2%)，乡镇、厂矿职工医院3篇(2.7%)，病例34例(2.2%)，其他医院4篇(3.6%)，病例23例(1.5%)。

6.1994年～2004年每年发表PE文献与误诊文献篇数各年间比较：发表PE文献篇数平均每年递增26.6%，PE误诊文献篇数平均每年递增9.1%，均呈每年递增趋势。

7.误诊疾病：1540例PE患者中，首诊为PE仅为49(2.9%)例次，误诊为其他疾病1629例次，共1678例次，被误诊疾病多达70余种。其中误诊为冠心病449例次（26.8%），占误诊疾病的首位；误诊为肺炎217例次（12.9%），为第二位；其他依次为心力衰竭（8.5%）、胸膜炎（6.8%）等，前两位误诊疾病的构成比明显高于第三位误诊疾病心力衰竭的构成比（经卡方检验P均<0.01），见表3。

讨论

一、 我国PE目前误诊状况与过去^[1]比较发生的变化

   1.误诊疾病种类的变化：主要变化为误诊疾病种类增多，1980年～2000年20年间误诊疾病仅为24余种，而近4年误诊疾病多达70余种（表3），为过去的3倍，说明PE的临床表现及辅助检查结果变化多样，对诊断的特异性不高，而会导致误诊疾病多样化。

   2.发表误诊文献的数量显著增多：近4年检索出了110篇误诊病例研究报告（平均每年发表27篇，不包含剔除的文献），累计报告病例数达1540例（平均每年385例），而过去20年间检索出误诊病例研究报告37篇（平均每年发表接近2篇），涉及患者310例（平均每年16例）^[1]；而且经比较1994年～2004年每年发表PE所有文献与误诊文献数量逐年增多（平均每年递增26.6%与9.1%）。均说明PE及其误诊现象正逐渐引起我国广大医师的重视。

   3.误诊次序的变化：近4年PE误诊前4位的疾病依次为冠心病（26.8%）、肺炎(12.9%)、充血性心力衰竭(8.5%)、胸膜炎(6.8%)（表3），过去20年间为冠心病（19.9%）、肺炎(13.9%)、原发性肺动脉高压(10.4%)、心肌病(7.0%)，误诊次序的变化应引起同道的注意。

二、冠心病与肺炎仍占据了PE误诊疾病的前两位

本研究提示冠心病误诊达449例次，占第一位，其中误诊为急性心肌梗死136例次。肺炎为误诊疾病的第二位（217例次），前两位误诊疾病次序与国内过去两项大规模荟萃分析结果^[1,7]相同，国外Goldhaber提出前两位与PE作鉴别的疾病亦为冠心病与肺炎^[8]，提示PE极易误诊为冠心病与肺炎的现象应引起特别关注，文献[1]中就PE与这两种疾病间的鉴别要点已作了探讨。美国人^[9]统计PE在心血管疾病中发病率仅次于冠心病与高血压，可见PE与冠心病在心血管疾病中均为常见病，二者的症状与心电图均有重叠现象，很易混淆。由于PE可导致肺组织的缺血或坏死，影像学上会出现楔状阴影等，再加上放射科医师或临床医师缺乏相应的经验，故极易被诊断为肺炎。对此，望广大医师在今后的工作中多注意鉴别。

三、误诊后及时纠正诊断并恰当实施医学干预的重要性

据国外文献报道^[10]，不经治疗的PE患者病死率20%～30%，诊断明确并经治疗者可降至2%～8%。本研究显示（表1），对已经发生误诊的患者确诊后进行有效治疗干预组有效率明显高于保守治疗未干预组，病死率明显低于未干预组，猝死及难以纠正的休克为两组的主要死亡原因（表2）。表1中5个研究经合并后的病死率干预组为12.2%，未干预组为43.6%，均高于国外报道。可能原因为，5篇文献报道的干预治疗方法可能并非统一的规范化治疗方案，如肝素应用时间、用量，口服华法令用量是否达标（国际标准化比率INR控制在2～3），溶栓治疗是否在有效时间窗内等，会对治疗效果产生一定影响。另外，该研究对文献的筛选也可能会存在难以避免的选择性偏倚（selection bias），会对结果的判断产生偏倚^[11]。5篇临床观察均为非随机对照，但经同质性检验两组临床资料间具有同质性，其他生存情况亦无明显差异，故认为临床资料是在同一基线水平，采用固定效应模型进行汇总研究是可行有效的。从中可以得出启示：⑴误诊后若能及时纠正诊断并实施恰当医学干预，则可明显减轻疾病对患者的侵害程度，否则会造成病人残废甚至死亡。⑵首诊正确的至关重要性。

四、基层医院医师对诊治PE的意识尚需加强

本组资料中省级、地市级医院二者累计报告误诊文献与病例数比率分别为72.7% 、79.1%，而县市级医院及以下规模医院分别占27.3%、20.9%。本组资料中误诊病例最终被确诊，基层医院所报告病例中部分是通过转院后于上级医院确诊的。在我国，基层医疗单位（一、二级医院）所接诊的病人远远超过三级医疗机构，而所发表误诊文献及报告病例数却明显低于地市级以上三级医院，提示我国基层医院医师对诊断PE的意识可能尚存不足，误诊现象未被引起警觉，即便是误漏了诊也未必能意识到，但也不排除受医疗条件限制因素所致。我国地市级医院对诊治PE已具备一定的实力，对带动地方医院的发展势必具备重要意义。我国人口众多，防治任务任重而道远。

五、误诊原因分析及基层医院诊断PE的策略

本组资料显示，PE患者平均误诊时间为1.86年，为使PE得以及时诊断，根据作者自身体会并结合本组研究病例，分析误诊原因如下：⑴PE临床表现及辅助检查的多样性、对诊断缺乏特异性是易造成误诊客观存在的因素。⑵首诊医师询问病史及查体不细致，诊断过于草率，诊断思路局限。如活动时气喘就想到心力衰竭，胸痛、心悸、心电图胸前导联T波倒置、心肌酶升高就诊断为冠心病、心内膜下心肌梗死，发热、白细胞升高、肺部X线有阴影仅想到肺炎等等。⑶对辅助检查重视不足，并对辅助检查中的异常结果不能联想到PE的诊断^[12]。本组资料及另组资料^[12]中已显示，患者在误诊前经查的辅助检查结果中已显示出有意义的结果，如心电图S_IQ_IIIT_III、Q_IIIT_III、S_IQ_III(S_I ，第Ⅰ导联S波变深，>1.5mm即有意义；Q_III，第Ⅲ导联出现q波；T_III，第Ⅲ导联T波倒置)，肺部X线阴影，超声心动图肺动脉高压及右心室扩张、动脉血气分析氧及二氧化碳分压降低等，它们可以作为筛选PE的常规检查指标，对于初步诊断PE具有重要的临床意义^[12]。

多数PE患者首先就诊的医院为基层医院，在基层医院由于受医疗条件的限制，为避免PE的误诊、漏诊，首诊医师在接诊到有胸闷憋气、心悸、胸痛、活动时气喘、经常晕厥或伴有右心功能不全等临床表现的病人，要详细询问病史，如有无下肢深静脉血栓形成、肿瘤、慢性心脏病、口服避孕药物等病史，仔细查体，大多基层医院虽然不能进行肺动脉造影、核素肺通气/灌注扫描检查，但却可以进行化验室、心电图、超声心动图及胸部X线等常规的辅助检查，提倡开展血浆D-二聚体的检测，会给诊断带来启示。基层医院诊断PE的程序和策略可参照图1。

 

参考文献

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3.苏楠,林江涛,王志虹.综合性医院肺动脉栓塞的误诊分析.内科急危重症杂志,2001,7:190.

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8.Goldhaber SZ.肺栓塞.见:Eugene Braunwald主编.心脏病学-心血管内科学教科书.第5版. 陈灏珠主译.北京:人民卫生出版社,1999.1433-1453.

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10.Goldhaber SZ,Visani L,De Rosa M.Acute pulmonary embolism:clinical outcomes in the International Cooperative Pulmonary Embolism Resgisty(ICOPER).Lancet,1999,353:1386-1389.

11.王家良主编.循证医学.第1版.北京:人民卫生出版社,2001,3:188-190.

12.贾卫滨,李长江,朱明祥,等.我国20年间肺栓塞误诊文献中辅助检查特点及误诊原因的调查分析.中国循环杂志,2003,18:358-361.

 

 

表1  5篇文献中临床病例对照观察转归情况
作者	报告例数	确诊后有效治疗干预组例数				误诊后保守治疗未干预组例数
		有效	无变化	死亡		有效	无变化	死亡
1.段蕴铀[2]	31	14	0	5		3	1	8
2.苏楠[3]	42	22	3	2		0	11	4
3.于海建[4]	28	23	0	2		1	1	1
4.翟玮[5]	58	36	2	4		8	3	5
5.宋鑫[6]	19	8	0	2		2	1	6
合计	178	103	5	15		14	17	24

 

 

表2  肺栓塞误诊患者不同治疗方法死亡原因调查
误诊后保守治疗未干预组            例数	确诊后有效治疗干预组          例数
猝死                               19	猝死                           10
大面积肺栓塞休克难以纠正           6	脑出血                         3
合并心力衰竭                       3	休克难以纠正                   3
合并严重肺部感染                   1	合并心力衰竭                   3
大咯血窒息                         1	外科取栓手术                   2
心导管检查                         1	合并心机梗死                   1
	合并高血压                     1
合计                               31	合计                           23