溃疡性结肠炎

初诊  2009年10月4日。患者，赵××，女性，53岁，已婚，农民，深县葛村人。

【主诉】腹痛腹泻5年。

【现病史】5年前因情志原因突发腹痛、腹泻，在当地医院诊治数年，病情时好时坏，病势缠绵，遂来我院。初诊时腹痛、腹泻，便脓便血，夹有黏液，便前腹痛明显，大便日行10余次，伴有恶寒、乏力、自汗，口干口苦，舌质黯红，苔黄腻，脉弦滑。河北医科大学中医院消化内科李佃贵

【既往史】患者否认高血压、糖尿病史，无肝炎、结核及其它传染病史，无外伤、手术史。

【个人史】生于原地，住地无潮湿之弊，条件尚可。

【婚育史】22岁结婚，育一子一女，身体尚健。

【查体】T36.5℃，R22次/分，P82次/分，Bp110/90mmHg。发育正常，体型消瘦，全身皮肤黏膜无黄染，心肺无异常；腹部平软，未见肠型、胃型蠕动波，无腹壁静脉曲张。全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。

【实验室检查】血常规正常。纤维肠镜检查（2009年9月1日河北省中医院检查号：8637，设备型号：GIF-100）示：诊断为慢性溃疡性结肠炎。

    【诊断】

中医诊断：痢疾

浊毒内蕴

西医诊断：溃疡性结肠炎

【治法】健脾利湿，化浊解毒。

【方药】2号+3号+防风10g、苍术10g、白芍15g、甘草5g、陈皮19g、乌梅8g、黄连8g、川椒6g、当柴胡15 g、黄芩15 g、黄连15 g、黄柏15 g、白头翁35 g、马齿苋35 g、血竭15 g、白芨25 g、儿茶20g、苦参20 g、地榆炭35 g、诃子15 g、肉豆蔻20 g、土茯苓15 g、炒白术15 g、黄芪25 g、赤石脂15 g、甘草15

7剂，水煎服，每日一剂，分两次温服。

【医嘱】按时服药，定期复查电子?镜。进软食，忌辛辣刺激之品，戒怒。

二诊  用药7 d后复诊，患者自诉症状略缓解，大便5~6次/d，便质稀薄，肉眼脓血消失，乏力、口干、口苦等不适感亦减轻，但脘腹胀满仍明显，排气较多，舌红苔白，脉弦滑

【治法】疏肝理气，清肠止泻。

【方药】2号+3号+乌药10 g、补骨脂20 g、山药35 g、山萸肉15 g、砂仁15 g。黄芩15 g、黄连15 g、黄柏15 g、白头翁35 g、马齿苋35 g、血竭15 g、白芨25 g、儿茶20g、苦参20 g、地榆炭35 g、诃子15 g、

7剂，水煎服，每日一剂，分两次温服。

三诊  药后患者泄泻明显减轻，腹痛消失，大便成形，一日一次，舌淡黄苔薄黄，脉弦。

【治法】养肝理气，固肠止泻。

【方药】4号+柴胡15g 、秦皮15克、石榴皮15克、川朴15g、枳实15g、砂仁9g 、清夏12g、儿茶20g、苦参20 g、地榆炭30克

水煎服，每日一剂，分两次温服。以此方为基础辨证加减服药治疗半年，病情稳定。

按语  该患病程初期湿热蕴结症状明显，故采用健脾利湿、清热解毒为治疗法则，方用黄芩、黄连、黄柏、苦参等清热燥湿;柴胡、黄芪、炒白术益气健脾; 20剂后，湿热下注症状明显改善，用药强调以补肾健脾为主法拟方治疗，加补骨脂、山药、山萸肉补肾助阳兼温脾，乌药、砂仁以行气。经过综合调理，患者病情得到改善。