慢性萎缩性胃炎伴肠化、异型增生

初诊  2006年12月25日。冯某某，女，68岁，汉族，北京人，已婚。

【主诉】间断性胃脘部隐痛4个月余，加重7天。

【现病史】患者4个月前因饮食不节出现胃脘部隐痛，自服胃康灵、气滞胃痛颗粒等药物，效果欠佳，遂慕名来我院就诊。现症见：胃脘部隐痛，无规律，烧心，泛酸，嗳气，无口干、口苦，纳差，寐可，大便可，1次/日。舌红，苔薄黄，脉弦滑。河北医科大学中医院消化内科李佃贵

【既往史】既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。否认手术、外伤、输血史。预防接种史不详。

【查体】T36.5℃，P72次/分，R16次/分，BP160/80mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，腹平软，无压痛反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，剑突下有压痛，脊柱四肢及神经系统未见异常。

【实验室检查】2006年12月14日在北京大学第三医院做电子胃镜检查（型号GIF-Q240 2031048）报告：食管、贲门均（?）。胃底黏液池清，胃体花斑，角切迹整齐，胃窦黏膜粗糙不平，可见小区扩大。窦小，窦后多发平坦糜烂、约0.2~0.3cm，胃蠕动好，幽门正常。十二指肠球及降部未见异常。诊断：慢性萎缩性胃炎伴多发糜烂。病理报告（编号20066558）：窦小弯移行部重度萎缩性胃炎伴重度肠化、轻度异型增生，窦后壁移行部轻度慢浅炎，体小弯灶性出血、表面上皮脱落。

2006年12月14日北京大学第三医院腹部彩超  （肝、胆、胰、脾、胃）报告：胃内未见结石，肝、胆、胰、脾未见明显异常。

中医诊断：胃脘痛（肝胃不和，浊毒内蕴）

【西医诊断】重度萎缩性胃炎伴重度肠化、轻度异型增生。

【治法】解毒化浊，养肝和胃。

【方药】

百合15g  乌药9g  当归12g  川芎9g

      白芍20g  云苓15g  白术9g  砂仁15g（打、后） 

      紫蔻15g（打、后）   全虫6g  瓜蒌15g   清夏12g

      内金15g   黄连12g（打）   半枝莲15g   白花蛇舌草15g  

 三七粉2g（冲）。

日1剂，文火煎煮2次，每次40分钟，共取汁400ml，早晚饭前半小时温服。同时配服芍地和胃颗粒，1袋/次， 3次/日。

二诊  2007年1月10日。胃脘部隐痛，偶有烧心，纳呆，大便可，1次/日。舌红，苔薄黄，脉弦细滑。调方如下：

全虫9g   黄药子6g   炒莱菔子15g（打）  焦槟榔15g

      内金15g  瓦楞粉20g  元胡15g（打）      沙参12g 

百合15g  黄连12g（打）  乌药9g         当归12g

 川芎9g   白芍20g      云苓15g          白术9g

     砂仁15g（打、后）  紫蔻15g（打、后）  瓜蒌15g   清夏12g 

 半枝莲15g   白花蛇舌草15g    三七粉2g（冲）。

煎服法同前。

三诊  2007年3月3日。服上方60剂，药后症减。近日出现左侧胁部胀满疼痛，左耳鸣，略有烧心，纳食好转，大便可，1次/日。舌红苔薄黄，舌尖有瘀斑，脉弦细数。调方如下：

全虫9g    蜈蚣2条  黄药子6g  白花蛇舌草15g

      半枝莲15g三棱9g    郁金12g   柴胡15g

 香附15g  元胡15g（打）  当归12g  川芎9g

      白芍30g  云苓15g  白术9g  砂仁15g（打、后）

      内金15g  三七粉2g（冲）。

煎服法同前。

四诊  2007年5月17日。服上方60剂，药后症减。偶有胃脘部隐痛及烧心。近日出现头痛，乏力，口干不欲饮，纳可，大便可，1次/日。舌红，苔薄黄，脉弦细滑。调方如下：

佛手12g   元胡15g（打）  白芷12g    公英12g

 王不留15g  皂刺6g         广木香9g   炒莱菔子15g（打） 

柴胡12g  赤、白芍各20g    香附15g（打）  黄连9g（打）

     全虫9g     蜈蚣2条       黄药子6g    白花蛇舌草15g 

三棱9g     当归12g        川芎9g     砂仁15g（打、后）

     内金15g    三七粉2g（冲）。

煎服法同前。

五诊  2007年6月20日。服上方30剂后，头痛及胃脘部疼痛减轻。现仍偶有烧心，近日口干不欲饮，纳可，大便可，1次/日。舌红，苔薄黄，脉弦细。北京大学第三医院（07-06-19）做电子胃镜检查（型号EC-450W15 2C306A032）报告：食管、贲门均（?）。胃底黏膜花斑，黏液池清，胃体部黏膜花斑，角切迹欠光整，不平，胃窦黏膜花斑，不平，多发痘疮样糜烂，散在陈旧性出血点，幽门正常。十二指肠球及降部未见异常。诊断：慢性萎缩性胃炎伴糜烂、肠化。病理诊断（编号20073762）：幽门前区：轻度慢性炎伴轻度糜烂，“幽门后壁”移行部黏膜轻度慢浅炎，窦小弯：浅层黏膜轻度慢性炎，“角切迹”轻度慢浅炎，体下部小弯轻度慢浅炎。为了巩固疗效，改善自觉症状，调方如下：

柴胡15g    郁金12g     浙贝15g（打）  瓦楞粉30g

 生石膏30g（打、先） 陈皮12g  黄连12g（打）  黄芩12g 

全虫9g     三棱12g     丹参15g     元胡15g（打）

  当归12g     白芍20g    白芷9g      三七粉2g（冲）。

六诊  2007年7月22日。现胃脘部无明显不适，偶有烧灼感，口干不欲饮，纳可，大便可，日一行。舌红，苔薄黄，脉弦滑。调方如下：

丹参15g    檀香9g      砂仁15g（打、后）  广木香9g 

元胡15g（打）当归12g   白芍20g  云苓15g

白术9g     佛手12g     白芷9g   三棱12g

莪术9g     苍术12g     全虫9g   生薏米20g

内金15g    炒莱菔子15g（打）  三七粉2g（冲）。

煎服法同前。

七诊  2007年7月26日。仍口干，近日出现左胁下疼痛，大便调。舌红，苔薄黄，脉弦细。调方如下：

茵陈15g    虎杖15g        龙胆草15g  五味子15g 

垂盆草15g  白花蛇舌草15g  白英9g     半枝莲15g

田基黄15g  瓦楞粉30g      黄连12g（打）  全虫9g 

三棱12g    丹参15g        元胡15g（打）  当归12g

白芍20g  三七粉2g（冲）。

煎服法同前。

     八诊  2007年8月13日。现无明显不适，稍有口干。纳可，寐可，大便可，日一行。舌红，苔薄黄，脉弦细。调方如下：

当归15g    赤芍15g      白芍15g     海螵蛸20g

百合15g    乌药9g       柴胡15g      郁金12g 

元胡15g（打）  茵陈15g  垂盆草15g  白花蛇舌草15g

白英9g     黄连12g（打）  全虫9g    三棱12g 

丹参15g  三七粉2g（冲）。

煎服法同前。服药一周后停药，随访半年无复发。