胆汁返流性胃炎

初诊  2007年4月2日。患者，曲××，男，43岁，已婚，教师，石家庄人。

【主诉】间断胃脘部疼痛4年余，加重3天。

【现病史】患者4年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，堵闷，自服三九胃泰、胃康灵等药物，效果欠佳，遂慕名来我院就诊。现症见：胃脘部疼痛，堵闷，伴有嗳气，无烧心、泛酸，无口干、口苦，纳呆，寐差，大便调，1次/日。舌红，苔薄黄根部微腻，脉弦细。河北医科大学中医院消化内科李佃贵

【既往史】既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。否认手术、外伤、输血史。预防接种史不详。

【个人史】生于原地，住地无潮湿之弊，条件尚可。

【婚育史】27岁结婚，育一子，身体尚健。

【查体】T36.3℃，R20次/分，P74次/分，BP125/85mmHg。发育正常，营养中等，自动体位，全身皮肤无黄染及出血点，浅表淋巴结无肿大，巩膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体不大，气管居中，甲状腺不大，心肺无异常，腹平软，无压痛反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾未触及，剑突下无压痛，脊柱四肢及神经系统未见异常。

【实验室检查】电子胃镜（河北医科大学第四医院2007年1月23日  医院检查号： 07-1011 设备型号：GIF-Q260）示：胆汁反流性胃炎   病理诊断（病理号20070817）胃窦：黏膜重度慢性炎症。

【诊断】

      中医诊断：胃脘痛

                  肝胃不和，气滞血瘀

      西医诊断：胆汁反流性胃炎

【治法】养肝和胃，理气活血止痛。

  【方药】

1号+ 香附15g（打）  广木香9g  柴胡15g  当归12g  白芍30g 

紫蔻15g（打、后）  丹参20g  茵陈15g  全虫6g  内金15g  三七粉2g（冲）。

7剂，水煎服，每日一剂，分两次温服。

【医嘱】按时服药，定期复查电子胃镜。进软食，忌辛辣刺激之品，戒怒。

二诊  药后，胃脘部堵闷减轻，食欲好转，夜寐好转，现时有隐痛，嗳气。近日出现烧心，头晕，夜间口干口苦，大便可，1次/日。舌红，苔薄黄根部微腻，脉弦细滑。

【治法】养肝和胃，清胃治酸。

【方药】

5号+  香附15g（打）  元胡15g（打）  广木香9g  当归12g  白芍30g  砂仁15g（打、后）  丹参20g  茵陈15g  全虫6g  内金15g  三七粉2g（冲）。

7剂，水煎服，每日一剂，分两次温服。

三诊  患者药后头晕消失，乏力、烧心均较以前减轻，纳食增加。现仍胃脘部疼痛，嗳气，寐欠安，大便稀， 1~2次/日。舌红苔根部薄黄腻，脉弦细。

【治法】养肝和胃，理气活血止痛。

  【方药】1号+半夏12g 藿香12g 香附15g（打） 紫苏15g  姜黄9g  柴胡15g  丹参20g  广木香9g  当归12g  白芍  30g  三七粉2g（冲）。 

水煎服，每日一剂，分两次温服。以此方为基础辨证加减服药治疗3个月。

四诊  药后胃脘部仍疼痛，偶烧心，嗳气，近日出现胃凉，畏风，后背沉，纳可，寐可，大便可，1次/日。舌红，苔薄黄，脉弦细。复查电子胃镜（2007年9月27日河北医科大学第四医院内镜号：W000009266）示：慢性浅表性胃炎。

【治法】养肝和胃，行气止痛。

【方药】4号+柴胡15g  香附15g（打）  紫苏15g  广木香9g  元胡15g（打）  丹参12g  砂仁15g（打、后）            

水煎服，每日一剂，分两次温服。以此方为基础辨证加减服药治疗1个月。

五诊  药后胃脘部疼痛消失，烧心及后背沉明显好转，余无明显不适。大便可，1次/日。舌红，苔薄黄，脉弦细。

【治法】养肝和胃，解毒抗炎。

  【方药】4号+ 8号+ 生石膏30g（打、先）  瓦楞粉30g（打、先）  瓜蒌15g  广木香9g  元胡15g（打）  香附15g（打）  公英15g

7剂，水煎服，每日一剂，分两次温服。

   按语  本患者患者初期以胃脘部疼痛为主要临床表现，经电子胃镜及病理活检确诊为胆汁返流性胃炎，中医临床辨证属于肝胃不和，气滞血瘀。故选择以疏肝理气，养肝和胃，理气活血止痛之法。共治疗6月余，临床症状有明显好转。胃脘部疼痛，堵闷等顽症逐渐减轻乃至消失，临床基本治愈。嘱其继续服用中成药以巩固疗效。