反流性食管炎

初诊  2008年7月31日。患者，张xx，女性，52岁，已婚，工人，邢台市南宫人。

【主诉】间断胃脘痞闷，胸骨后烧灼痛2个月。

【现病史】患者两个月前因饮食不规律，生气后出现胃脘痞闷，可以忍受，未曾治疗，后症状逐渐加重，且伴有胸骨后烧灼痛。遂于当地医院就诊，做电子胃镜示：反流性食管炎，慢性浅表性胃炎。口服奥美拉唑，吗丁啉后症状未见明显好转，故来就诊。现患者胃脘痞闷、胸骨后烧灼痛、食后加重，反酸、嗳气频、口苦、纳呆，大便质可，2~3日一行，舌红苔薄黄腻，脉弦细滑。河北医科大学中医院消化内科李佃贵

【既往史】患者否认高血压、糖尿病史，无肝炎、结核及其它传染病史，无外伤、手术史。

【个人史】生于原地，住地无潮湿之弊，条件尚可。

【婚育史】23岁结婚，育二子一女，身体尚健。

T 36.5℃，R22次/分，P80次/分，Bp 130/80mmHg。发育正常，体型消瘦，全身皮肤黏膜无黄染，心肺无异常；腹部平软，未见肠型、胃型蠕动波，无腹壁静脉曲张。剑突下压痛、无反跳痛及肌紧张。未触及包块，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。

【实验室检查】血常规正常。电子胃镜（2008年7月11日）示：反流性食管炎，慢性浅表性胃炎。腹部B超示：肝胆胰脾双肾未见明显异常。

【诊断】

中医诊断：1.痞满

 肝胃不和，湿热中阻

2.胸痛

肝胃不和，湿热中阻

西医诊断：⒈反流性食管炎

⒉慢性浅表性胃炎

【治法】养肝和胃，清热化湿。

【方药】百合15g，乌药12g，川芎9g，白芍30g，茯苓15g，白术6g，生石膏30g，浙贝15g，瓦楞粉20g，黄连15g，瓜蒌15g，清夏12g，枳实15g，川朴15g，紫苏15g，炒莱菔子15g。

7剂，水煎服，每日一剂，分两次温服。

【医嘱】按时服药，进软食，忌辛辣刺激之品及甜食，畅情志。避免持重、弯腰等动作，勿穿过紧衣裤。睡眠时抬高床头15cm，睡前3小时勿进食。

二诊  药后患者胃脘痞闷、胸骨后烧灼痛减轻，纳增，现时反酸，嗳气，口苦，大便可，一日一次，小便调，舌红苔薄黄腻，脉弦细滑。

【治法】疏肝和胃降逆，清热化湿。

【方药】瓜蒌15g，薤白12g，丹参15g，生石膏30g，浙贝15g，黄连15g，海螵蛸20g，川朴15g，枳实15g，香附15g，紫苏15g，陈皮12g，竹茹9g，半夏9g，炒莱菔子20g，焦槟榔15g，茵陈15g，柴胡12g。

7剂，水煎服，每日一剂，分两次温服。

三诊  患者胃脘痞闷、胸骨后烧灼痛、反酸、嗳气均明显减轻，口苦亦减轻，纳增，寐安，大便稀，一日一次，小便调，舌红苔薄黄微腻，脉弦细。

【治法】疏肝和胃降逆，清热化湿。

【方药】瓜蒌15g，薤白12g，丹参15g，生石膏30g， 黄连15g， 川朴15g，枳实15g，香附15g，紫苏15g，陈皮12g，竹茹9g，半夏9g，炒莱菔子20g，焦槟榔15g，茵陈15g，柴胡12g，生薏米15g。

水煎服，每日一剂，分两次温服。以此方为基础辨证加减服药治疗三个月，症状基本消失。