颈椎病

颈椎病的诊断和治疗

　　

　  颈椎病是指颈椎椎间盘退行性改变，及其继发病理改变累及周围组织结构,从而出现压迫或刺激神经、脊髓、血管所表现的症状与体征等相应的临床症状。颈椎病的诊断必须具备以下条件: ①有颈椎病的一些临床表现; ②影像学显示颈椎间盘或椎间关节有退行性改变; ③影像学征象必须与临床表现相一致。北京三博脑科医院脊髓脊柱疾病诊疗中心范涛

 

    如果患者虽然有明显的与颈椎病类似的临床表现,但影像学上没有明显退行性改变时,就不能诊断为颈椎病。因为,颈椎病的很多临床表现可以在颈椎病以外的疾病中同样存在。如上肢麻木无力也可以由胸廓出口综合征引起;头晕也可以由脑血管疾病及高血压病或耳科等疾患引起;四肢痉挛性不全瘫痪可以有椎管内占位性病变、肌萎缩型侧索硬化症、脊髓空洞症等疾病引起。同样,有些患者虽然影像学显示脊髓或神经根已经存在很严重的压迫,但是临床检查却没有任何相应的神经损害的症状和体征,此时也不能诊断为颈椎病。因为55岁以上的人群中80%在放射学上显示有颈椎的退行性改变,但他们绝大部分并没有颈椎病的临床表现。因此,在诊断颈椎病时要注意症状、体征与影像学相一致。

 

即不能仅仅根据影像学征象做出颈椎病的诊断,也不能只根据临床表现,在没有必要的影像学检查证实相应的颈椎间盘或椎间关节退变性病理改变的情况下确定诊断。

 

一、颈椎病的分类

 

　　颈椎病的分型及诊断标准根据受累组织结构的不同而出现的不同临床表现通常分为:神经根型、脊髓型、交感型、椎动脉型。如果两种以上类型同时存在,称为“混合型颈椎病”。

　

1、神经根型颈椎病　

    是由于椎间盘突出、骨赘增生等原因在椎间孔处刺激和压迫颈神经根所致。在各型中发病率最高,约占60% ～70% ,是临床上最常见的类型。多为单侧、单根发病,但是也有双侧、多根发病者。

　　临床表现　患者年龄一般在40岁左右,劳累或轻伤后,或“落枕”后,开始颈肩痛,几天后疼痛放射到一只手的2个或3个手指,感麻胀。患者间或有头晕、头痛,白天不能工作,夜间无法入睡;颈部活动受限,后伸时症状加重;患肢有沉重感,握力减弱随后不能提重物,手臂肌肉萎缩。神经根型颈椎病部位与症状见表1。

　　上肢牵拉试验( Eaton征) :令患者坐好,一手扶患者颈部,另一手扶患者腕部,两手向反方向牵拉若患者感觉手麻木或疼痛则为阳性体征,这是由于臂丛受牵拉、神经根受刺激所致。

　　压头试验( Spurling征) :令患者将头偏向病侧稍后伸,以一手扶患者下颌,另一手掌压其头顶若患者感觉颈部疼痛,且疼痛放射到上肢,即为阳性。这是由于神经根孔受压变窄挤压刺激神经根所致。

　　感觉检查:病变早期,神经根受到刺激时,表现为其分布部位痛觉过敏,表现为针刺时较正常一侧更为疼痛。病变中晚期,表现为神经分布部位痛觉减退或消失。若上臂外侧、三角肌区感觉异常,表明第5颈神经根受到压迫或刺激;若前臂桡侧及拇指痛觉异常,表明第6 颈神经根受压或受刺激;若为中、示指痛觉减退,表明第7颈神经根受压;若前臂尺侧及小指感觉异常,表明第8颈神经根受压或受刺激。

　　腱反射:肱二头肌腱反射主要由第6神经根支配,肱三头肌腱反射主要由第7神经根支配。

　　肌力:第6神经根主要支配三角肌、肱二头肌、伸腕肌;第7神经根主要支配肱三头肌、胸大肌。依肌肉节段分布不同,某一组肌力减弱(与健侧同组肌力比较) ,稍久就出现肌肉萎缩时,可诊断出相应的病变间隙。

　　影像学　X线侧位片上可见颈椎生理曲度前凸减小、变直或成“反曲线”,椎间隙变窄,前或后或前后同时有骨刺形成,后骨刺更为多见。一般有个以上椎间隙改变。颈椎侧位过屈过伸片,可见颈椎不稳(邻近两椎体后缘纵线平行, 距离超过或两线所成之角超过11°) 。在病变间隙常见相应的项韧带骨化(经病理证实) 。斜位片可见钩椎关节骨刺及神经根孔的改变。CT检查可发现病变节段椎间盘侧方突出或后方骨质增生并借以判断椎管矢状径。磁共振检查可发现椎体后方对硬膜囊有无压迫。若合并有脊髓功能受损者,尚可看到脊髓信号的改变。

    诊断标准　具有根性分布的症状(麻木、疼痛)和体征;椎间孔挤压试验或(和)臂丛牵拉试验阳性;影像学所见与临床表现相符合;除外颈椎外病变(胸廓出口综合征、网球肘、腕管综合征、肘管综合征、肩周炎、肱二头肌长头腱鞘炎等)所致以上疼痛者。

 

2、脊髓型颈椎病

　脊髓型颈椎病的发病率为～20% ,由于可造成四肢瘫痪,因而致残率高。通常起病缓慢,以40～60岁的中年人为多。合并发育性颈椎管狭窄时,患者的平均发病年龄比无椎管狭窄者小。有些患者可同时合并神经根型颈椎病。

　　临床表现　患者年龄在40～60岁左右,发病缓慢,有“落枕”史,约20%患者有外伤史。患者先从下肢双侧或单侧发麻、发沉开始,随之行走困难下肢肌肉发紧,抬步慢,不能快走,重者步态不稳,双脚踩棉花感,颈发僵,颈后伸时易引起四肢麻木,常看不完一场电影。此后出现一侧或双侧上肢麻木、疼痛,手无力,拿小物件常落地,不能系扣子;重者写字困难,甚至不能自己进食,部分患者出现尿潴留。间或有头晕、头痛、半身出汗等症状及“束带感”。颈部多无体征,四肢肌张力增高,可有折刀感;腱反射活跃或亢进:包括肱二头肌、肱三头肌、桡骨膜、膝腱、跟腱反射;髌阵挛和踝阵挛阳性。病理反射阳性:如上肢Hoffmann征、Rossolimo征、下肢征、Chacdack征。浅反射如腹壁反射、提睾反射减弱或消失。上肢或躯干部出现节段性分布的浅感觉障碍区,深感觉多正常。如果上肢腱反射减弱或消失,提示病损在该神经节段水平。

　　影像学　X线正侧位片上可见颈椎变直或向后成角,多发性椎间隙变窄,骨质增生,尤以后骨刺更为多见。钩椎关节骨刺形成。颈椎侧位过屈过伸片,可见颈椎不稳。若以颈椎椎体横径为1,而矢状中径在0. 75以下,并有三节段如此者,可认为是发育性椎管狭窄。当后骨刺较大,从骨刺尖到同侧椎板最近点的距离在10mm或10mm以下者,也应特别注意。CT检查可发现病变节段椎间盘侧方突出或后方骨质增生并借以判断椎管矢状径。磁共振检查可发现脊髓有无受压,是否变细等。若合并有脊髓功能受损者,尚可看到脊髓信号的改变。

　　诊断标准　出现颈脊髓损害的临床表现;影像学显示颈椎退行性改变、颈椎管狭窄,并证实存在脊髓压迫;除外进行性肌萎缩型脊髓侧索硬化症、脊髓肿瘤、脊髓损伤、继发性粘连性蛛网膜炎、多发性末梢神经炎。

　

3、交感型颈椎病

    由于椎间盘退变导致颈椎出现节段性不稳定,从而对颈椎周围的交感神经末梢造成刺激,产生交感神经功能紊乱。交感型颈椎病症状繁多,多数表现为交感神经兴奋症状,少数为交感神经抑制症状。由于椎动脉表面富含交感神经纤维,当交感神经功能紊乱时常常累及椎动脉,导致椎动脉的舒缩功能异常。因此交感型颈椎病在出现全身多个系统症状的同时,还常常伴有比较明显的椎- 基底动脉系统供血不足的表现。

　　临床表现：1、头部症状:如头晕、头痛或偏头痛、头沉、枕部痛,记忆力减退、注意力不易集中等。偶有因头晕而跌倒者。2、眼部症状:眼胀、干涩、视力变化、视物不清、眼前好像有雾等。3、耳部症状耳鸣、耳堵、听力下降。4、胃肠道症状:恶心甚至呕吐、腹胀、腹泻、消化不良、嗳气以及咽部异物感等。5、心血管症状:心悸、心率变化、心律失常、血压变化等。6、面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒,有时感觉疼痛、麻木但是又不按神经节段或走行分布。以上症状往往与活动有明显关系,坐位或站立时加重,卧位时减轻或消失。颈部活动多、长时间低头、在电脑前工作时间过长或劳累时明显,休息后好转。7、临床检查:颈部活动多正常、颈椎棘突间或椎旁小关节周围的软组织压痛。有时还可伴有心率、心律、血压等的变化。

　　诊断标准　出现交感神经功能紊乱的临床表现、X线上可以显示颈椎节段性不稳定,MR I上表现为颈椎间盘及周围组织有不同程度的退变。对部分症状不典型的患者,如果行星状神经结封闭或颈椎高位硬膜外封闭后,症状有所减轻,则有助于诊断。

　

4、椎动脉型颈椎病　

    当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时,可以造成椎动脉扭曲并受到挤压椎体边缘以及钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉、或刺激椎动脉周围的交感神经纤维,使椎动脉痉挛而出现椎动脉血流瞬间变化,导致椎- 基底供血不全而出现症状,因此不伴有椎动脉系统以外的症状。

　　临床表现　1、发作性眩晕,复视伴有眼震。有时伴随恶心、呕吐、耳鸣或听力下降。这些症状与颈部位置改变有关。2、下肢突然无力猝倒,但是意识清醒, 多在头颈处于某一位置时发生。3、偶有肢体麻木、感觉异常。可出现一过性瘫痪发作性昏迷。

　　辅助检查　X线诊断是椎动脉型颈椎病诊断的基础,重点投照颅颈区侧位片及颈椎正位,必要时投照左右斜位片及过伸过屈侧位片。从颈椎正位片主要观察钩椎关节有无骨赘的纵向或横向增生,从而了解与椎骨部椎动脉的关系;从斜位上可显示椎间孔形态改变与钩椎关节或椎间关节增生病变的关系;过伸过屈侧位片可显示病变节段的颈椎稳定性程度及其对椎骨部椎动脉的影响。椎动脉造影可显示左侧的及右侧的椎动脉形态以及基底动脉形态。　　

诊断标准　曾有猝倒发作,并伴有眩晕;旋颈试验阳性;影像学显示节段性不稳定或钩椎关节增生;已经除外其他原因导致的眩晕;椎动脉造影可明确诊断。

 

　　除以上分型之外,近年来有些学者也将以颈部症状为主要表现者称为颈型颈椎病,其临床表现如下:以青壮年居多。颈椎椎管狭窄者可在45岁前后发病,个别患者有颈部外伤,几乎所有患者都有长期低头作业的情况。一般患者表现为颈部感觉酸、痛、胀等不适。这种不适感以颈后部为主。而女性患者往往诉肩胛、肩部也有不适。体征:患者颈部一般无歪斜,生理曲度减小或消失,常用手按捏颈项部。棘突间或棘突旁可有压痛。X线显示颈椎生理曲度变直或消失,颈椎椎体轻度退变,侧位伸曲位动力摄片可见约1 /3患者椎间隙松动,表现为轻度梯形变,或屈伸时活动度变大。

 

二、颈椎病的治疗

 

1、保守治疗　

    保守治疗的目的应是纠正颈椎伤痛的病理解剖状态,停止或减缓伤病的进展,有利于创伤的恢复及病变的康复,预防疾病的复发。要求明确目的、循序渐进、多种疗法并用。①颈椎牵引疗法:分为三种方式,即坐式牵引、卧式牵引和携带式牵引。②制动法:颈椎制动包括颈托、围领和支架三类。③理疗:常用的颈部理疗方法有离子导入疗法、超短波、短波、石蜡疗法等。④推拿按摩操作次数以～5次为准,不可长期接受推拿按摩。⑤针灸和穴位封闭:根据经络走行正确取穴,可缓解颈肩痛症状。将丹参、当归等制剂注射于颈夹脊穴、风池、曲池、合谷等是常用的方法。⑥家庭疗法:纠正和改善睡眠及工作中的不良体位,牵引及使用围领等。家庭疗法是正规治疗的基础,对颈椎病的预防和康复具有置要作用。⑦药物:包括消炎镇痛、营养神经、活血化瘀。

 

2、手术治疗　

    出现以下情况应当是明确的手术指征: ①颈椎病发展至出现明显的脊髓、神经根、椎动脉损害,经非手术治疗无效即应手术治疗; ②原有颈椎病的患者,在外伤或其他原因的作用下症状突然加重者; ③伴有颈椎间盘突出症经非手术治疗无效者; ④颈椎病患者,出现颈椎某一节段明显不稳颈痛明显,经正规非手术治疗无效,即使无四肢的感觉运动障碍,亦应考虑手术治疗以中止可以预见的病情进展。禁忌证:颈椎病手术不受年龄的限制,但必须考虑全身情况。若肝脏、心脏等重要脏器患有严重疾病、不能耐受者,应列为手术禁忌证。此外颈椎病已发展至晚期,或已瘫痪卧床数年,四肢关节僵硬;肌肉有明显萎缩者,手术对改善生活质量已没有帮助时,也不宜手术。若颈部皮肤有感染、破渍则需在治愈这些局部疾患后再考虑手术。　　

 

3、微创治疗　

    脊柱微创外科几乎涉及了脊柱外科的绝大部分疾病,但现在开展比较多、比较成熟的是对椎间盘疾病的微创治疗,其中经皮激光椎间盘减压术( PLDD)技术因其较为成熟、损伤小、操作方便、术后恢复快,符合现代外科微创技术发展趋势等特点。适应证: ①颈椎间盘膨出、突出或间盘退变。

　　②具有颈肩痛及根性症状。③保守治疗及物理治疗～3个月以上无效。④根据做刺激性间盘造影术时症状的加重决定手术节段,特别是当影像学表现为多节段的间盘退变时。禁忌证: ① 颈椎间盘游离。② 肿瘤。③椎间孔的骨赘。④ 椎体不稳。

　　⑤主要功能脏器不全不能耐受手术。