局部晚期乳腺癌新辅助化疗后即时扩展型背阔肌肌皮瓣乳房再造的探讨

卓  睿　张彦军

桂林市中医医院乳腺科　广西 桂林 541002　

 

　　【摘要】　目的　探讨局部晚期乳腺癌新辅助化疗后行改良根治术同时应用扩展型背阔肌肌皮瓣即时乳房再造的可行性。方法　8例患者新辅助化疗后行乳腺癌改良根治术，术后即时切取包括背阔肌及其表面的脂肪构成扩展型背阔肌肌皮瓣，转移至胸壁再造乳房。结果　8例即时乳房再造均成功。随访3~24个月，均生存，术后肺转移1例，无局部复发和死亡病例。美容效果：优3例，良2例，一般2例。术后3例血清肿，2例轻度皮瓣坏死，2例翼状肩。结论　局部晚期乳腺癌新辅助化疗后应用扩展型背阔肌肌皮瓣即时乳房再造是可行的。桂林市中医院乳腺科卓睿

　　【关键词】　乳腺肿瘤；扩展型背阔肌肌皮瓣；乳腺癌改良根治术；乳房再造；新辅助化疗

　　【中图分类号】　R 737. 9, R 622. 9　【文献标识码】　A　　

Immediate breast reconstruction with the extended latissimus dorsi muscul ocutaneous flap after neoadjuvant chemotherapy for locally advanced invasive breast cancer

Zhuo Rui, Zhang Yan-jun

Department of Breast Surgery, Traditional Chinese Medicine Hospital of Guilin city Guilin541002, China

　　【Abstract】　Objective　To study the therapeutic effects of immediate breast reconstruction using extended latissimus dorsi (ELD) muscul ocutaneous flap after neoadjuvant chemotherapy for locally advanced invasive breast cancer. Methods The modified radical mastectomy was carried out in 8 patients after neoadjuvant chemotherapy. And then immediate breast reconstruction was performed with ELD muscul ocutaneous flap in all patients. Results　All patients obtained the successful breast reconstruction.8 patients received neoadjuvant chemotherapy and received adjuvant radiation therapy. All the patients were followed up for 3-24 months(mean 11 months), finding that all the patients survived. None patient had recurrence and 1 case had lung metastasis. There were 3 excellent cases, 3 good cases and 2 fair cases in cosmetic effect. Conclusion　Immediate breast reconstruction with ELD muscul ocutaneous flap can be performed in locally advanced invasive breast cancer after neoadjuvant chemotherapy. The morphology of reconstructed breast is excellent. Immediate breast reconstruction should not influence adjuvant therapy and long-term therapeutic effect.

　　【Key words】　Breast cancer；Extended latissimus dorsi muscul ocutaneous flap；Modified radical mastectomy；Breast reconstruction；Neoadjuvant chemotherapy

　  2008年5月至2010年2月，我们对8例局部晚期乳腺癌患者新辅助化疗缓解后行改良根治术同时即时扩展型背阔肌肌皮瓣乳房再造，随访3~24个月，取得较满意的效果，现报告如下：

1　资料与方法

1.1　一般资料　8例患者均为女性，年龄28~51岁，平均年龄44岁。肿瘤最大6.0 cm×4.5 cm，最小3.5cm×1.8 cm。临床分期：IIIA期6例，IIIB期2例。术前均行空芯针穿刺组织活检确诊。病理诊断：浸润性导管癌7例，髓样癌1例。术后腋窝淋巴结病理检查，其中1~3枚阳性5例，4枚以上阳性3例。

1.2 方法 

1.2.1 新辅助化疗 TAC方案：多西他赛75mg/m² （深圳万乐药业有限公司），吡柔比星50mg/m²（深圳万乐药业有限公司），环磷酰胺500mg/m² （江苏恒瑞医药股份有限公司），21天重复；术前完成2~6个周期，平均4周期。其中临床缓解CR 1例，部分缓解PR 7例。（见图1、2）

1.2.2手术方法 行乳腺癌改良根治术，术后即时切取包括背阔肌及其表面的脂肪和岛状皮肤、髂嵴上方脂肪、背阔肌前沿侧胸部脂肪和肩胛区脂肪构成扩展型背阔肌肌皮瓣，转移至胸壁再造乳房。（见图3）

1.2.3 术后治疗 8例术后均行放疗。术后个体化治疗，使用内分泌治疗或化疗。

2　结果

2.1　治疗效果　8例再造均成功。切除乳房重量180~580 g，平均330g，移植扩展型背阔肌肌皮瓣重量220~605g，平均385 g。术后3例供区血清肿（37.5%），2例供区轻度皮瓣坏死（25%），2例翼状肩（25%）。

2.2　随访结果　随访3~24个月，中位随访11个月，所有患者均生存，1例术后7个月出现肺转移，无局部复发和死亡病例。

2.3  肩背部肌肉功能测试：背阔肌的功能是外展、内旋和内收肩部。测试手能够放置的背部最高位置（可否自行系胸带），手放置在对侧臀部时腕部的下推力以及没有腿的辅助仅靠上臂自坐位站起的能力。总体背阔肌功能良好者占例7（87.50%），功能受限1例（12.50%），无功能0例。

2.4  美容评价：采用Harris标准评价再造乳房美容效果^[1]。优：再造乳房与健侧乳房大小基本相等，位置对称，患者非常满意；良：再造乳房与健侧乳房大小相差不多，着装后双乳无明显区别，患者比较满意；一般：双侧乳房明显不对称，着装后双乳区别明显，患者不满意；差：再造乳房严重变形。本组优3例，良3例，一般2例，差0例；优良率为75%。（见图4、5）

3　讨论

局部晚期乳腺癌（LABC）的定义至今尚未有明确的标准。目前主要是指原发病灶直径大于5cm（T₃）或有皮肤和胸壁粘连固定（T₄）和（或）区域的腋淋巴结互相融合（N₂）的乳腺癌。虽然炎性乳腺癌（T_4D）的临床特性和生物学行为都与普通LABC有所不同，且预后相对更差，但在一些分类中也将炎性乳腺癌作为LABC的一种。另外，IIB期（T₃N₀）乳腺癌在治疗原则上与LABC有相似之处，因此有部分文献也将这部分的乳腺癌归入LABC的行列^[2、4]。根据以上标准，我们认为局部晚期乳腺癌是指IIB期（T₃N₀）、IIIA期（T_0－2N₂或T₃N_1－2）和IIIB期（T₄N_X或T_XN₃）的乳腺癌。

新辅助化疗可提供早期全身系统治疗，能有效控制局部病灶和治疗远处转移灶。对于能否提高乳腺癌的治愈率目前尚无定论，但对局部晚期乳腺癌具有重要临床价值。其优势在于：①新辅助化疗是最好的化疗药物体内药敏试验，可直接观察原发肿瘤变化，明确化疗方案的有效性，指导术后治疗；②使部分晚期不可手术的肿瘤缩小，提高手术切除率；③使部分T₂、T₃患者转化为T₁，使保乳治疗成为可能；④减少全身微小转移灶的存在；降低术后复发率。缺点在于：术前治疗干扰术后病理分期，难以估计病情；其次如果术前化疗无效可能延误治疗^[3]。局部晚期乳腺癌通过新辅助化疗改善分期后，可提供合理的手术时机，使无法保乳患者达到再造要求，降低局部复发风险，提高患者生活质量。本组8例患者均通过新辅助化疗缓解后，行改良根治手术及一期乳房再造，减少了二次手术对患者身心的影响及经济负担，且并未明显增加手术风险和术后并发症，不影响术后治疗。

关于乳腺癌患者乳房切除后乳房再造术的适应证，目前存在两种观点：一般认为即时乳房再造适宜于预防性乳房切除术后、原位癌不适宜或拒绝保乳手术者、早期乳癌（I期，IIA期）不适宜或不接受保乳手术者；国外有学者认为乳房再造仅仅是解决形体上的缺憾问题，并不影响肿瘤辅助治疗和远期疗效，并未降低生存率，只要患者有乳房再造要求都可以实施乳房再造手术^[4]。因此乳腺癌晚期不是乳房重建的绝对禁忌证。对于局部晚期乳腺癌的病人，为达到充分的阴性切缘，增加必要的切除范围以减少肿瘤残留复发是必要的，较大的手术切口不可避免。采用常规创面植皮对外观形态影响甚大，对术后放疗的耐受性差，甚至会出现较严重的放射性溃疡，而皮瓣可安全耐受术后的放疗，临床上也多应用于放射性溃疡的修复。因此利用自体肌皮瓣即刻乳房重建便成为一种较为理想的选择。扩展型背阔肌肌皮瓣能提供充分的再造乳房组织量，不需使用人工假体，符合中国人的传统观念意识，尤其适用于乳房体积较小或中等大小的普通中国女性。该术式相对简单，再造乳房形态良好，对肩背部供区功能影响小，严重并发症少^[5]。此外，改良根治术后再造的局部复发率和生存率与改良根治术相仿，而对于预后欠佳的局部晚期乳腺癌患者，生存期相对较短，如何尽可能提高患者生存期内的生活质量，我们认为即时再造可能较延迟再造更为人性合理。本组8例患者术后均完成放疗，放疗开始时间最短为术后4周，最长3个月，尚未发现放疗并发症和局部复发，但出现肺转移1例。

随着临床医学治疗模式的转变，患者对生活质量的要求不断提高。乳房重建再造是肿瘤外科发展的方向，已成为乳腺癌整体治疗计划的一部分。结合新辅助化疗和乳房再造术，可为局部晚期乳腺癌患者提供更多的人性化治疗选择，提高生活质量，临床上是可行的。因此在目前国内现状下，该术式将有可能成为乳腺肿瘤治疗的一种有效补充手段，值得进一步观察总结和深入研究。

参考文献：

[1] 王颖,张学慧,亓发芝.保留皮肤的乳腺癌改良根治术后即刻乳房再造的临床应用[J].中华乳腺病杂志, 2008, 2(3): 279-288.

[2] 沈镇宙，邵志敏，吴炅，等.乳腺肿瘤学[ M].上海：上海科学技术出版社，2005；269.

[3] 卓睿,李铁.乳腺癌新辅助化疗FEC与FEP(持续输注)方案的比较[J].广西中医学院学报,2007,10(2):6-8.

[4]Lisa A. Newman, Henry M. Kuerer, Kelly K. Hunt, et al.Feasibility of Immediate Breast Reconstruction for Locally Advanced Breast Cancer [ J]. Annals of Surgical Oncology,1999,6(6):671?675.

[5] 卓睿,凌文津,石雪枫,等.乳腺癌术后即时扩展型背阔肌肌皮瓣乳房重建27例分析[J/CD].中华乳腺病杂志:电子版,2009,3(3):280-287.