扩展型背阔肌肌皮瓣乳房再造术中胸背神经处理的临床观察与探讨

【摘要】目的　探讨乳腺癌改良根治术后应用扩展型背阔肌肌皮瓣即时乳房重建术中胸背神经的处理方式。方法　43例乳腺癌患者行保留皮肤或保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术，术后即时切取包括背阔肌及其表面的脂肪构成扩展型背阔肌肌皮瓣，转移至胸壁重建乳房。21例保留胸背神经，22例切断胸背神经，对比两种处理方式的术后并发症和美容效果等。结果　43例即时乳房重建全部获得成功。随访1~36个月(中位10.6个月)，保留与切断胸背神经的皮瓣存活率、对供区功能影响、美容效果等均无显著性差异（P＞0.05）。但切断胸背神经组患者舒适度更高（P＜0.05）。结论　乳腺癌术后即时扩展型背阔肌肌皮瓣乳房重建术中胸背神经不保留可能更为合理。桂林市中医院乳腺科卓睿

【关键词】乳腺肿瘤；扩展型背阔肌肌皮瓣；乳腺改良根治术；乳房重建；胸背神经

【中图分类号】　R 737. 9, R 622. 9  　  【文献标识码】　A

The study of thoracodorsal nerve excision in immediate breast reconstruction with the extended latissimus dorsi flap

Zhuo Rui

Department of Breast Surgery, The Traditional Chinese Medicine Hospital of Guilin city (Guilin541002, China)

【Abstract】Objective　To study thoracodorsal nerve excision in immediate breast reconstruction using extended latissimus dorsi (ELD) flap after modified radical mastectomy. Methods The modified radical mastectomy was carried out in 43 patients. And then immediate breast reconstruction was performed with ELD flap in all patients. There were 21 cases remain thoracodorsal nerve,and 22 cases have been excised. Results　All patients obtained the successful breast reconstruction. All the patients were followed up for 1-34 months(mean 10.5months), None patient had metastasis or recurrence. There were no diffence of flap atrophy 、cosmetic effect、 shoulder and back function. But self-identity is lower in cases of remain thoracodorsal nerve. Conclusion　It is may be reasonable that thoracodorsal nerve excision in immediate breast reconstruction using extended latissimus dorsi (ELD) flap after modified radical mastectomy.

【Key words】　Breast neoplams, Extended latissimus dorsi flap, Modified radical mastectomy, Breast reconstruction, thoracodorsal nerve

　　理想的乳腺癌治疗模式是在肿瘤根治同时保持女性乳房的形态完美。包括背阔肌及其表面的脂肪和岛状皮肤、髂嵴上方脂肪、背阔肌前沿侧胸部脂肪和肩胛区脂肪构成的扩展型背阔肌肌皮瓣能提供充分的重建乳房组织量，不需使用人工假体，尤其适用于乳房体积较小或中等大小的女性进行乳房重建^[1]；但该手术对于胸背神经的最佳处理方式尚无定论。2006年12月至2010年1月，我们对43例乳腺癌患者行乳腺癌改良根治术后即时扩展型背阔肌肌皮瓣乳房重建术，术中予保留或切断胸背神经进行对比观察，现报告如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料　43例患者均为女性，年龄28~63岁，平均年龄42.34±5.82岁。病理诊断：浸润性导管癌27例，导管原位癌7例，髓样癌3例，浸润性小叶癌2例，粘液癌2例，小管癌1例，腺样囊性癌1例。临床分期：0期7例，I期18例，IIA期18例。按保留和切断胸背神经随机分两组，两组基本资料无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法  行保留皮肤或保留乳头乳晕乳腺癌改良根治术，术后即时切取扩展型背阔肌肌皮瓣，转移至胸壁重建乳房。其中21例保留胸背神经；22例未保留胸背神经，术中仔细分离胸背神经，勿损伤胸背动静脉，切除离断1cm长度的胸背神经。（图1）

2　结果

2.1　治疗效果　43例重建均获成功。保留神经组术后2周仍有背部供区皮下积液10例，胸部或供区皮瓣部分坏死2例；乳头、乳晕部分坏死1例；切断神经组术后供区皮下积液9例，皮瓣部分坏死3例；乳头、乳晕部分坏死1例，两组术后并发症发生率差异无显著性（P＞0.05）。（见表1）

2.2　随访结果　随访1~36个月，中位随访10.5个月，所有患者均生存，两组均无1例术后局部复发、转移。

2.3  肩背部肌肉功能测试  测试手能够放置的背部最高位置（可否自行系胸带），手放置在对侧臀部时腕部的下推力以及没有腿的辅助仅靠上臂自坐位站起的能力。保留神经组与切断神经组总体背阔肌功能良好者18例/18例（87.80%/81.82%），功能受限3例/4例（12.20%/18.18%），无功能0/0例。两组肩背部功能恢复无显著性差异（P＞0.05）。

2.4  美容评价  采用Harris标准评价重建乳房美容效果^[2]。优：重建乳房与健侧乳房大小基本相等，位置对称，患者非常满意；良：重建乳房与健侧乳房大小相差不多，着装后双乳无明显区别，患者比较满意；一般：双侧乳房明显不对称，着装后双乳区别明显，患者不满意；差：重建乳房严重变形。保留神经组优11例，良7例，一般2例，差1例；优良率为85. 71%；切断神经组优9例，良10例，一般2例，差1例；优良率为86. 36%；两组无显著性差异（P＞0.05）。说明两组术后再造乳房萎缩程度无明显差别。（图2、3）

表1  两组术后治疗效果对比

组别	N （例）	术后皮瓣成活率（%）	术后并发症发生率（%）	感觉恢复时间（天）	肩背功能良好率（%）	美容评价优良率（%）	术后不适感（例）
保留神经组	21	100	61.90	14.67±2.37	87.80	85.71	4※
切断神经组	22	100	59.09	14.83±3.42	81.82	86.36	0

注： ^※ X²= 4.6203， P = 0.0316

2.5  术后不适感及其他  再造乳房皮肤感觉恢复时间，两组无显著性差异（P＞0.05）。但是术后部分保留胸背神经者抱怨当患肢上举或运动时，再造乳房偶有抽搐及牵拉等不适感，感觉不自然（4/21）；而切断胸背神经组无此现象，差异有显著性（P = 0.0316，＜0.05）；同时，在保留与切断胸背神经两组中均有部分患者诉再造乳房偶有轻度疼痛（11/21：13/22），感觉再造乳房非自我身体部分（1/21：2/22），表示不愿意再次接受同样手术或向亲友推荐接受本术式（2/21：2/22），以上情况两组均无显著性差异（P＞0.05）。

3　讨论

3.1　扩展型背阔肌肌皮瓣与胸背神经的应用解剖及功能

临床把携带背阔肌周围脂肪组织的背阔肌肌皮瓣称作扩展型背阔肌肌皮瓣。扩展型背阔肌肌皮瓣将背阔肌周围可利用的脂肪组织分为五个区，这五个区的脂肪组织均由背阔肌的肌皮、肌脂肪穿支血管供血。Ⅰ区是位于皮瓣与背阔肌之间的脂肪组织。Ⅱ区是去除皮肤部分背阔肌表面的脂肪组织。Ⅲ区为肩胛脂肪区,位于背阔肌的上内侧缘。Ⅳ区为背阔肌前缘的脂肪区，位于背阔肌外侧缘的前方3~4cm。Ⅴ区为髂骨上脂肪区，位于髂嵴上方，是背阔肌下缘的延续。^[1]由于该皮瓣可以提供较多组织量，近年来常被临床应用于乳房重建再造。

背阔肌的支配神经主要是来自臂丛后束的胸背神经，胸背神经发出点位于肩

胛下动脉起点的内上方，发出后越过胸背动脉的浅面或深面至动脉外侧与之伴行，在肩胛下肌表面下降，位于胸长神经的后方，胸背动脉的后外侧，在背阔肌的内表面肌膜下方，与动、静脉伴行下降。胸背神经也同样分出内侧支与外侧支，内、外侧支伴血管入肌。内、外侧支又分出2~3支背阔肌节段神经，支配背阔肌各个部分。背阔肌区感觉神经有:①肋间神经外侧支的后支;②胸脊神经后支的外侧支。

背阔肌的功能是外展、内旋和内收肩部。背阔肌虽不是主要的功能肌肉,但损伤后对上臂(肱骨)内收、内旋和后伸的动作将受到一定的影响,儿童及部分特质患者切取背阔肌后由于两侧肌力不均衡有可能对脊柱的发育及肌肉代偿性功能造成不良影响。多数学者认为切取背阔肌对肩关节运动有影响但不大, 而对于儿童和残疾人切取背阔肌要慎重^[3]。

3.2  扩展型背阔肌肌皮瓣乳房重建术中胸背神经处理的探讨

3.1.1 胸背神经与重建乳房萎缩的相关探讨：萎缩在再造乳房上的发生是不可避免的问题，术后1年内重建乳房均可出现不同程度的萎缩，10~12个月后基本定型；而萎缩程度与多种综合因素有关，如术中操作损伤、术后皮瓣血运状况、脂肪缺血坏死、液化程度范围、术后放疗损伤等，术中仔细操作、避免电刀灼伤，减少手术损伤对减轻萎缩程度有一定的临床价值和意义。

重建乳房隆起的大小主要依靠肌皮瓣和同时转移的脂肪组织量，背阔肌肌皮瓣与扩展型背阔肌肌皮瓣两者的区别实质上是在于转移脂肪量的多少。当背阔肌肌肉废用性萎缩发生后，残存的脂肪组织量成为重建乳房最主要的内容物。仅使用背阔肌肌皮瓣时，胸背神经的保留可能对减轻萎缩具有一定作用；而对于扩展型背阔肌肌皮瓣，从术后钼靶X片长期随访观察发现，无论是否保留胸背神经，术后重建乳房均表现为大部脂肪化，残存背阔肌组织明显减少，肌肉机化甚至脂肪化，背阔肌所占再造乳房的容量比例并不大。（图4）因此，我们认为，如何保护血供，减轻脂肪组织损伤，保留尽可能多的脂肪组织成活是减少扩展型背阔肌肌皮瓣重建乳房萎缩的关键，而与是否保留胸背神经无关。同时术后两组美容效果的无差异性，说明两组萎缩程度相仿，也验证了以上观点。

3.1.2肩背功能恢复情况的探讨：观察中发现切断胸背神经对肩背部功能恢复并无明显影响。胸背神经是运动神经而非感觉神经，切断胸背神经不会引起感觉障碍，也不影响感觉神经恢复，但由于失去神经支配,供区保留的背阔肌多已丧失功能；即便保留了胸背神经，由于切断背阔肌，肌肉失去所有运动支点，实际上也基本丧失功能，两者结局是一致的：背阔肌废用性萎缩，最终演变成为再造乳房皮瓣提供血供的载体而已，肩背功能将由邻近肌肉群代偿完成。因此，我们认为术中妥善保护背阔肌邻近肌肉组织结构对肩背功能恢复可能更为重要。

3.1.3 背部缺损和翼状肩的预防： 翼状肩的发生与背阔肌肌皮瓣切除范围过大，损伤肩胛下肌肉群有关。术中注意保护解剖结构，勿切取过深，适当远离肩胛下角2cm切取肌皮瓣可有效避免。背部缺损通常无需处理，术后多可自行修复改善，6~12个月后背部的缺损不对称，外观上多不明显。

3.1.4胸背神经处理的探讨：综上所述，由于术中是否保留胸背神经不影响再造乳房萎缩、感觉神经恢复、肩背运动功能等，且切断胸背神经后再造乳房肌皮瓣具有更为松弛柔软，不易回缩，利于早期固定塑形的特点；术后手感佳，下垂感强，无神经收缩等不适症状，患者舒适度较高等优点。因此，我们认为扩展型背阔肌肌皮瓣乳房重建术中不保留胸背神经可能更为合理。

4 存在问题与展望

虽然观察中发现在扩展型背阔肌肌皮瓣乳房重建术中，倾向于不保留胸背神经可能更为合理，但仍需长期随访其远期疗效和多中心协作大样本研究等循证依据支持，期待今后深入研究。

重建乳房皮肤感觉一般可逐步恢复正常，但保留的乳头感觉和性勃起功能恢复均不理想，乳头乳晕复合体的神经感觉障碍是值得今后研究解决的重点问题之一。

目前重建术后美容评价标准缺乏客观指标，受主观因素影响较大，国外正在研究的一些客观评分系统，如BAT、BCCT.core等^[4、5]，将有助于今后的研究评价。

扩展型背阔肌肌皮瓣相对于单纯背阔肌肌皮瓣能提供充分的重建乳房组织量，不需使用人工假体，符合中国人的传统观念意识，尤其适用于乳房体积较小或中等大小的普通中国女性；此外，即时扩展型背阔肌肌皮瓣乳房重建手术相对简单，严重并发症少；同时重建乳房形态良好，对供区功能影响小，医疗费用相对较低廉，适合有一定条件的基层医院开展。因此在目前国内现状下，该术式将成为乳腺肿瘤治疗的一种有效补充手段，值得推广应用。

 

参考文献：

[1] 卓睿,凌文津,石雪枫,等.乳腺癌术后即时扩展型背阔肌肌皮瓣乳房重建27例分析[J/CD].中华乳腺病杂志:电子版,2009,3(3):280-287.

[2] 王颖,张学慧,亓发芝.保留皮肤的乳腺癌改良根治术后即刻乳房重建的临床应用[J].中华乳腺病杂志, 2008, 2(3): 279-288.

[3] 杨涌,曹东升,黄学应,等.保留胸背神经的背阔肌皮瓣的解剖与临床应用[J].安徽医科大学学报，2008, 43(1): 102-104.

[4] Fitzal F,Krois W,Trischler H, et al. The use of a breast symmetry index for objective evaluation of breast cosmesis[J].Breast, 2007,16(4):429-435.

[5] Cardoso MJ,Cardoso J,Amaral N,et al.Turning subjective into objective:The BCCT.core software for evaluation of cosmetic results in breast cancer conservative treatment [J]. Breast,2007, 16(5): 456-461.