围手术期预防性应用抗生素的再认知

围手术期预防性应用抗生素的再认知

 

 

误区一：围手术期预防性应用抗生素是为了预防所有可能发生的感染。

正解：围手术期预防性应用抗生素目的在于预防手术部位感染，包括切口感染及深部腔隙或器官感染（如胸腔、腹腔感染及脓肿形成），不包括与手术操作没有直接关系的感染。空军总医院肝胆外科徐新保

 

误区二：所有手术进行前均须预防性应用抗生素。

正解：对于头、颈、躯干或四肢体表手术，乳房中、小手术，不置入人工材料的疝修补术或腹腔镜胆囊切除术等，通常无须预防性应用抗生素。

（一）预防性应用抗生素的适应证

●无法避免术中污染的胃肠道、呼吸道、女性生殖道大、中手术；

●患者具有较多感染高危因素，如高龄、营养不良、糖尿病、免疫功能低下（如器官移植）等；

●感染后果严重的清洁大手术，如开颅手术、心脏及大血管手术、门静脉高压症手术等；

●使用人工材料的手术，如人工关节置换术、人工心脏瓣膜置换和人工血管移植术等；

●术前已发生污染的手术（如开放伤）。

（二）合理选用预防药物

●应选择相对广谱、杀菌活性强、安全及价廉的药物。

●头孢菌素被公认为最理想的预防用药，但第四代头孢菌素一般不用于预防。

●由于氨基糖苷类药物的耳、肾毒性较强，喹诺酮类药物在我国的耐药率高，两者均非理想的预防用药。

●对青霉素及头孢菌素过敏者，可用克林霉素单药或与氨曲南联用来替代。

●在术后频发耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的病区或医院，可选择性地给予万古霉素。

●对于污染明显的下消化道手术，预防用药应覆盖常见厌氧菌，通常联合甲硝唑或克林霉素。

（三）常见手术的预防用药选择

1．可选用第一代头孢菌素的外科手术：颈部外科（含甲状腺）、乳房手术、腹外疝手术、周围血管外科手术、一般骨科手术、剖宫产（结扎脐带后给药）。

2．可选用第一代头孢菌素联合甲硝唑的外科手术：经口咽部黏膜切口的大手术。

3．可选用第一、二代头孢菌素的外科手术：胃十二指肠手术、心脏大血管手术。

4．可选用第一、二代头孢菌素及头孢曲松的外科手术：颅脑手术、胸外科手术（食管、肺）、应用人工置入物的骨科融合术、关节置换术。

5．可选用第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟的外科手术：妇科手术（涉及阴道时联合甲硝唑）。

6．可选用第二代头孢菌素或头孢噻肟（可联合甲硝唑）的外科手术：阑尾手术。

7．可选用第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟（可联合甲硝唑）的外科手术：结、直肠手术。

8．可选用头孢哌酮+舒巴坦，哌拉西林+三唑巴的外科手术：肝胆系统手术。

 

误区三：患者应于术前1～2日预防性应用抗生素。

正解：由于术前不存在细菌污染，因此不必在此时用药。提前用药不但无益，反而会增加不良反应或提前筛选出耐药菌株。

 

误区四：患者术前已预防性应用抗生素，术中无需追加给药。

正解：追加给药与否应根据手术持续时间及所用抗生素的半衰期而定，外科医师应重视术中按时追加药物，以免导致抗生素预防感染失败。

 

误区五：在择期手术结束后，患者继续应用抗生素可更有效预防感染。

正解：细菌污染在术后将不再发生，若无特殊情况，无需持续应用抗生素，至少应在术后24小时内停用。

●围手术期预防性应用抗生素的给药时机极为关键，必须在术前给药，以保证在污染发生前，抗生素已在血清及组织中形成有效浓度，但通常不应早于术前1小时给药。

●青霉素及头孢菌素类在全身麻醉诱导或硬膜外麻醉穿刺时，即皮肤切开前约30分钟开始给药为佳。

●对于择期结、直肠手术前肠道准备的用药与否尚存争议。既往常规做法为患者于术前连续3天或以上口服抗生素。现已明确，患者只需在术前1天开始口服抗生素（如新霉素、庆大霉素等），每2小时1次，共3～4次，即可在手术日将肠道细菌浓度降至最低，有效降低污染程度及感染几率。用药数日并无裨益，反而易引起肠道菌群紊乱。

●必须保证有效抗生素浓度覆盖手术全过程。鉴于最常用的β内酰胺类（头孢曲松除外）血清半衰期通常≤1.5～2小时，若手术持续>3小时，需在术中追加给药。

●抗生素应在30分钟内经静脉滴注，以确保迅速在组织中形成有效浓度。因口服或肌注抗生素的效果受个体差异影响大，故不宜采用。

●围手术期预防用药时间过长是外科滥用抗生素中最普遍、最突出的问题。大量临床研究表明，术后持续用药甚至用至拆线也无法进一步降低感染发生率。有感染高危因素（如糖尿病、高龄）者，可用药至术后48小时；术前已发生细菌污染者（如开放伤），可用药至72小时。

●预防用药并非万能，无法替代精心的术前准备及精湛的手术技巧。外科医师应高度重视无菌操作，尽量避免术中污染，并尽量减少手术创伤及出血，切勿把预防感染的希望全部寄托于抗生素。

（来源：《中国医学论坛报》网络版；作者：黎沾良）