腹腔镜保胆取石术和息肉切除术93例经验总结

   腹腔镜保胆取石术和息肉切除术93例经验总结

       （徐新保，北京市海淀区阜成路30号空军总医院肝胆外科，邮编:1 00142，

     Email: [e-mail]  [e-mail]  空军总医院肝胆外科徐新保

     电话：[phone]）

摘要：目的  总结腹腔镜下保胆取石和取息肉术的经验。方法 2009 年1月～2012年3月我们完成了93例腹腔镜下保胆取石和取息肉术。单纯胆囊结石患者65例，其中21例为单发结石，44例为多发胆囊结石；胆囊息肉患者16例，其中单发息肉10例（含3例腺瘤性息肉、7例胆固醇性息肉），多发息肉6例均为胆固醇性息肉；胆囊结石合并息肉患者12例，均为胆固醇性息肉；胆囊结石合并肝硬化2例，合并肝硬化伴肝癌2例，合并直肠癌术后肝转移1例；胆囊结石伴急性胆囊炎5例。88例患者行胆囊底部切开取石或/和取息肉术，2例行胆囊颈部切开取石术， 3例腺瘤性息肉患者行息肉周围胆囊部分切除术。胆囊切口采用4-0 prolene缝线连续缝合18例，采用3-0可吸收线间断缝合或连续缝合75例。术中使用胆道镜38例，55例未用胆道镜，用腹腔镜代替胆道镜查看胆囊内结石或息肉是否取净。术后放置腹腔引流管23例，其余均未放置腹腔引流管。胆囊结石（包括合并胆囊息肉）患者术后服用利胆药物者62例，服药时间为1周到1月，另15例未服利胆药物。结果  手术时间60～180（106±35）min。93例保胆患者手术获得成功。1例颈部切开取石患者术后出现上腹疼痛，腹腔引流管每日引出约15ml淡黄色腹水，超声检查显示小网膜腔少量积液，考虑少量胆漏所致，术后5d腹痛缓解，腹腔引流管无液体引出，拔除腹腔引流管后无不适。其余患者术后均恢复顺利。术后住院2～14（4.1±2.7）d，均治愈出院。所有患者均获随访，随访时间3～42个月，2例患者分别于术后12、18个月胆囊内复发少量泥沙样结石（此2名患者术后均未服利胆药物），给予利胆排石药物治疗1月后复查腹部超声显示胆囊结石消失。结论  腹腔镜下保胆取石和取息肉术保留了胆囊及胆囊功能，有利于维护患者消化系统的正常功能。只要胆囊大小基本正常、胆囊壁增厚不明显、胆囊功能基本正常，并且患者及家属保胆愿望强烈，均可进行腹腔镜保胆取石（息肉）术。合并肝硬化、肝脏恶性肿瘤的患者，如果胆囊结石导致腹痛反复发作，严重影响患者生活，并且肝硬化、肝脏恶性肿瘤处于稳定期，也可以谨慎地考虑施行腹腔镜保胆取石术，以改善患者生活质量。

关键词：胆囊结石；胆囊息肉；腹腔镜；胆道镜；胆囊切开取石术；息肉切除术

 

2009 年1月～2012年3月期间我们有选择性地进行了腹腔镜下保胆取石和取息肉术93例，取得较好的效果，现予报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组93例。男性50例，女性43例；年龄16～71岁，平均年龄（43.0±13.0）岁，均为择期手术病例。单纯胆囊结石患者65例，其中21例为单发结石，44例为多发胆囊结石，胆囊结石合并肝硬化3例，合并肝癌2例，合并遗传性球形红细胞增多症1例，胆囊结石伴急性胆囊炎5例。胆囊结石小者为泥沙样结石，大者可达2.8cm。胆囊息肉患者16例，其中单发息肉10例（含3例腺瘤性息肉、7例胆固醇性息肉），直径1.0～1.5cm；多发息肉6例均为胆固醇性息肉，较大者直径0.8～1.2cm。胆囊结石合并息肉患者12例，其息肉均为胆固醇性息肉。所有胆囊结石（包括结石合并息肉）患者均有上腹或右上腹疼痛症状，无黄疸病史。术前诊断主要依据腹部超声，个别胆囊结石患者曾行腹部CT或者MRI检查，以排除肝内外胆管结石。所有患者术前腹部超声检查均显示胆囊大小正常，囊壁厚度正常或者不大于0.6cm。设备用德国Storz腹腔镜、Olympus 电子胆道镜及取石网、活检钳和其它抓钳、吸引器等。

1.2 术前治疗

平诊患者入院后常规术前检查。胆囊结石伴急性胆囊炎患者入院后首先给予禁食、输液、抗感染、保肝及对症治疗,患者腹痛及腹部压痛消失、莫菲氏征阴性、肝功能及血象正常后，如果复查腹部超声显示胆囊大小正常或者基本正常、胆囊壁厚度小于0.6cm者可以施行腹腔镜保胆取石（息肉）术。术前须向或者本人及家属详细交代术后胆囊结石或息肉具有复发的可能性，患者本人和家属具有强烈保胆愿望者，方可手术。

1.3 手术方法

全身麻醉下采用腹腔镜胆囊切除术标准三孔或者四孔法，采取头高足低、右侧抬高体位，仪器采用Storz 电视腹腔镜系列, Olympus P20 型胆道镜系列。91例患者采用电钩在胆囊底部切开0.5～2.0cm，另2例胆囊颈部结石嵌顿的患者采用颈部切口，切口处采用电凝止血，出血明显者采用可吸收线缝扎止血。首先吸净胆囊内胆汁，冲洗胆囊腔直至冲洗液清亮。对于块状结石，采用直接钳夹、网篮套取、推挤胆囊等方法予以取出，细小结石及泥沙样结石可用水流冲吸干净。2例胆囊颈部结石嵌顿患者直接从颈部切口取出结石。采用直接钳夹摘取、活检钳夹取、网篮套拉、电凝切取等方法去除胆囊息肉，其中3例位于胆囊底部的腺瘤性息肉，在腹腔镜直视引导下用电钩沿息肉基底部切除部分胆囊壁，边缘电凝止血或用4-0可吸收线缝扎止血。将腹腔镜或者胆道镜置入胆囊内反复检查，确定无结石或者息肉残留，胆囊管开口通畅并见胆汁流入。所取出的结石或者息肉放入标本袋装中一并经脐部切口取出或者直接夹出。93例患者中，38例术中使用了胆道镜，其中仅6例使用了取石网篮，3例使用了活检钳；另55例未用胆道镜，仅用腹腔镜代替胆道镜查看胆囊内结石或息肉是否取净，效果满意。75例以3-0可吸收线间断“8”字或者连续缝扎胆囊切口，另18例以4-0 prolene缝线连续缝合胆囊切口，针距3-4mm，边距5-10mm，每针打结4-7个，首结为外科结，确定缝合严密无胆汁渗漏，将腹腔冲洗干净。胆囊结石合并肝硬化（2例）、肝癌（2例）、直肠癌术后肝转移（1例）、急性胆囊炎（5例）者，以及腺瘤性息肉行胆囊部分切除（3例）、颈部切开取石（2例）者，总计15例患者，均在Winslow孔放置了1根腹腔引流管，另8例术中留置Winslow孔腹腔引流管者系开展腹腔镜保胆取石（息肉）术的早期阶段所放置的；其余34例未放置腹腔引流管。

1.4 术后随访

胆囊结石（包括合并胆囊息肉）患者术后服用利胆药物者65例，服药时间为1周到1月不等，另12例未服利胆药物。单纯胆囊息肉患者术后未服利胆药物。嘱患者平时低脂饮食。所有患者术后均得到规律随访，术后1月、3月、半年复查腹部超声，此后每半年复查一次。

2 结果

93例保胆患者手术获得成功。手术时间60～180（106±35）min。在77例胆囊结石（包括结石合并息肉）患者中，胆固醇性结石52例，结石直径0.1～2.8cm，单发者均为胆固醇结石，多发者从细砂粒到块状不等，难以计数，其中胆色素混合结石约25例。经病理证实，10例单发息肉有3例为腺瘤性息肉，其余7例为胆固醇性息肉；6例多发息肉及12例息肉合并结石者均为胆固醇性息肉。1例颈部切开取石患者术后出现上腹疼痛，腹腔引流管每日引出约15ml淡黄色腹水，超声检查显示小网膜腔少量积液，考虑少量胆漏所致，术后5d腹痛缓解，腹腔引流管无液体引出，拔除腹腔引流管后无不适。其余患者均无胆漏，术后恢复顺利，腹腔引流管大多于术后1～2d拔除，其中1例胆囊结石合并肝硬化、肝癌患者术后7天拔除腹腔引流管，术后10天出院。平均拔管时间为术后（3.0±2.0）d，术后住院2～14（4.1±2.7）d，均治愈出院。

随访时间3～42个月，2例患者分别于术后12、18个月胆囊内复发少量泥沙样结石（此2名患者术后均未服利胆药物），给予利胆排石药物治疗1月后复查腹部超声显示胆囊结石消失，考虑其少量泥沙样结石溶解或者排入肠道。其余90例患者未见胆囊结石或息肉复发。目前所有患者饮食及大小便正常，无明显不适。进一步的随防仍在继续中。

3 讨论

胆囊具有存储、浓缩、排出胆汁和调节胆道压力的作用，还具有复杂的化学和免疫功能，是人体一个重要的消化器官器官。近100多年来胆囊常因一些良性疾病如胆囊结石、胆囊息肉而被切除，腹腔镜胆囊切除术的快速普及使得该技术成了治疗胆囊结石（息肉）的“金标准”。但是，胆囊切除术后部分患者可能出现十二指肠液的胃反流及胃液食管返流、消化不良性腹泻、胆囊切除术后综合症、胆总管结石和结肠癌的发生率增加等各种不良并发症，促使临床医生对胆囊切除术进行了反思，进而开展了腹腔镜保胆取石（息肉）术，获得了满意疗效。我们的资料显示术后近期结石复发率仅为2.17%（2/92），而且此2例患者胆囊内仅有少量泥沙样结石，服用利胆溶石药物1月后结石消失，说明只要胆囊功能正常或者基本正常，胆囊结石或者息肉就不太容易复发。

根据我们的经验，施行腹腔镜保胆手术的适应症如下：（1）有症状的胆囊结石患者，或胆囊结石合并胆囊息肉，或者单发胆囊息肉直径介于0.8cm--1.2cm，息肉基底<0.6cm，或者多发息肉中较大者达到0.8cm--1.2cm；（2）胆囊大小形态正常，胆囊壁厚度≤0.5cm，必要时行超声脂餐试验证实胆囊浓缩及收缩功能良好；（3）患者保胆意向强烈；（4）除外恶性病变；（5）无上腹部手术史，无严重心、肺、肝疾病及凝血功能障碍病史，能够耐受腹腔镜手术。

腹腔镜保胆取石（息肉）术仅在胆囊底部切开一个小口，远离了肝门部血管、胆管、神经及周围脏器，不会造成上述组织的损伤，具有良好的安全性。

我们认为，保胆取石（息肉）术不必设年龄限制，由于老年人整体消化器官功能减退，保留胆囊对维护他们的消化功能更为有利。急性胆囊炎伴胆囊结石患者最好在急性炎症得到控制后再行腹腔镜保胆取石术。我们对多发胆囊结石（息肉）及结石合并息肉患者施行腹腔镜保胆取石（息肉）术后，并未见明显的结石及息肉复发现象，因此，这部分患者也可以施行保胆手术。

此外，对一些特殊病例也有施行保胆手术的必要。我们的资料中有2例乙型病毒性肝炎后肝硬化、门脉高压患者，2例原发性性肝癌患者，1例直肠癌根治术后肝转移患者，他们的肝硬化、肝脏肿瘤经相关治疗病情稳定、肿瘤得到较好控制，但是都因为结石性胆囊炎反复发作，无法正常进食，严重影响生活质量，因其胆囊周围血管扩张容易出血又不适宜行腹腔镜胆囊切除术，经腹腔镜保胆取石术后，上述患者能够正常进食，生活质量明显改善，有利于控制肝硬化、肝癌的病情发展。遗传性球形红细胞增多症患者因其红细胞变形性差，通过脾脏时易遭破坏，出现不同程度的贫血、脾肿大和黄疸，因胆汁中游离胆红素增加，可与钙等金属离子络合沉积在胆囊内形成结石，此类患者往往胆囊无明显病理改变，在施行脾切除及保胆取石术后可不再出现溶血，一般也不会继续形成胆囊结石。我们对1例遗传性球形红细胞增多症合并胆囊结石的患者同时施行了腹腔镜脾切除及保胆取石术，术后效果满意，随访1年余未见胆囊结石复发。

    我们体会到施行腹腔镜保胆手术时最好在胆囊底部切开，在直视下取净结石及息肉。如果胆囊底部切口大于1cm，多数情况下腹腔镜能够经胆囊底部切口进入胆囊腔并观察到胆囊管开口，确定有无结石或者息肉残留，不需要胆道镜；如果腹腔镜不能观察到胆囊管开口处时，则需要用胆道镜仔细观察。术中必须看到胆汁经胆囊管飘溢进胆囊腔内、确定胆囊管通畅。胆囊底部切口最好用可吸收线间断“8”字缝合，这样既可缝合严密，又可保持缝合处血运，不留异物。如果胆囊底部切口缝合可靠，并且胆囊炎症不重，可以不放置腹腔引流管。

    总之，我们认为完全腹腔镜下微创保胆取石（息肉）术具有操作简单、易于掌握、创伤小、安全性高、恢复快、并发症少、有利于维护患者消化功能等优点。术后适当服用利胆药物，尽可能降低术后胆囊结石或息肉的复发率。