70岁以上胰十二指肠切除术21例

70岁以上胰十二指肠切除术21例

作者：空军总医院肝胆外科 徐新保

 

【摘要】　目的　探讨70岁以上高龄患者施行胰十二指肠切除术的安全性和可靠性。方法　回顾性分析我院1998年至2009年收治的21例70岁以上患者胰十二指肠切除术的资料。结果　术前减黄5例。手术后近期死亡3例。8例发生一种或者多种并发症，均经积极治疗痊愈。术后再手术3例，均逐渐康复。术后1年、3年及5年存活率分别为61.11% (11/18)、25.00% (4/16)、12.50% (2/16)。结论　高龄并非胰十二指肠切除术的禁忌。对重度黄疸的高龄患者术前减黄能显著改善肝功能，增加手术安全性；完善的围手术期管理非常重要；术中施行空肠造瘘意义不大；术中胃造瘘可以避免术后长期放置鼻胃管，对促进患者排痰、改善呼吸有利；术后早期一旦出现消化道或者腹腔大出血、严重的复合型消化道漏和腹腔感染，经短时间积极保守治疗无效时应尽快手术处理，可望挽救患者生命。空军总医院肝胆外科徐新保

【关键词】　胰腺肿瘤；壶腹周围肿瘤；高龄患者；胰十二指肠切除术

 

Experience on pancreaticoduodenectomy for periampullary cancer and pancreatic malignant neoplasm in patients more than 70 years in age

 

 

【Abstract】Objective To investigate the feasibility, efficacy and clinical prospects of pancreaticoduodenectomy(PD) for periampullary cancer and pancreatic malignant neoplasm in patients more than 70 years in age. Methods 21 patients more than 70 years old undergone pancreaticoduodenectomy in our hospital from 1998 to 2009 were analyzed retrospectively.  Results 5 patients undergone percutaneous transhepatic cholangial drainage(PTCD) before PD. Of the 21 patients, 3 died of liver failure and multiple organ failure shortly after operation; 8 developed postoperative complications, and were fully recovered by active medical treatment; 3 undergone reoperation and gradually recovered. Postoperative survival rates of 1 year, 3 years and 5 years were respective 61.11% (11/18), 25.00% (4/16), 12.50%(2/16). Conclusion Senility is not contraindication for pancreaticoduodenectomy. Preoperative biliary drainage can improve liver function and strengthen operative safety. Perfect perioperative management is very necessary and beneficial. Intraoperative enterostomy is not necessary. Gastrostomy can avoid postoperative detainment of gastric tube and facilitate expectoration and respiratory. Once severe complications emerge, such as incurable massive hemorrhage of gastrointestinal tract and peritoneal cavity, combined diffuse digestive leakage, extensive peritoneal infection and effusion, emergent surgical treatment should be carried out, and thus may save the lives of these patients.

 

【Key words】　pancreatic neoplasm, periampullary carcinoma, senility, pancreaticoduodenectomy

 

随着人类寿命延长及癌症发生率增高，高龄壶腹周围肿瘤患者逐渐增多。高龄患者主要器官功能减退，经常伴发其它疾病，大大增加了胰十二指肠切除术的手术难度和风险^[1-3]。我院自1998年至2009年共对21例70岁以上壶腹周围肿瘤患者施行了胰十二指肠切除术，现报告如下。

                         临床资料

1.一般资料：男性12例，女性9例，年龄70~81岁，平均74.1岁。病程4天~6月，平均29.4天。住院24~86天，平均42.4天。合并高血压7例，冠心病5例，脑血栓1例，糖尿病3例，心房纤颤2例，胆囊结石2例，胆管炎1例，前列腺增生5例，乙肝病毒携带者2例，有些患者合并两种以上疾病。

2.术前检查及诊断：体重40~80公斤，明显减轻（5~10公斤）5例。CA19-9升高12例（37.9~700.0U/L，其中2例大于700U/L，我院最高测至700U/L）。肝功能异常及血胆红素升高18例，其中ALT(43~479U/L)，AST(55~284U/L)，ALP(289~1058U/L)，GGT(300~1410U/L)，TBIL(46~469umol/L)，DBIL(32.9~283.2umol/L)。血白蛋白降低4例(31.0~34.0g/L)，总蛋白降低4例(51.0~63.0g/L)。凝血酶原时间较对照延长3秒以上者2例。腹部彩超、CT、MRI(MRCP)、ERCP诊断率分别为84.21%(16/19)、94.74%(18/19)、75.00%(3/4)、100%(7/7，其中3例获得病理诊断)。1例患者PET-CT检查显示十二指肠乳头恶性肿瘤，随后胃镜检查活检结果为印戒细胞癌。总计术前病理确诊4例，其余17例均获临床诊断。

3.术前处理：对于黄疸较重、肝功能明显异常的患者，术前行经皮肝穿刺胆管引流（PTCD）2例，PTCD加胆道内支架置入3例，此5例患者减黄前血总胆红素（mmol/L）分别为211.9、469.0、151.3、240.7、318.0，直接胆红素（mmol/L）分别为101.4、283.2、106.9、149.1、231.0，谷丙转氨酶（U/L）分别为126、168、156、100、327，术前减黄时间分别为10、1、46（此例因家属术前犹豫所以减黄时间较长）、10、13天；除术前减黄仅1天的1例患者外，其余4例胆红素下降明显、肝功能显著改善。术前积极治疗高血压、糖尿病等合并疾病。术前3天开始进食无渣饮食，术前1天进流质饮食或者禁食，口服链霉素及甲硝唑，静脉预防性应用抗菌素。手术前晚上清洁灌肠1次，术晨再次清洁灌肠1次。3例术前1天给予皮下注射奥曲肽0.1mg，1次/8小时。

4.手术方式：均采用Child法胰十二指肠切除术（PD）。对于术前未减黄者，术中尽早打开胆总管释放胆汁，有助于肝功能恢复。术中注意将胃管末端经胃肠吻合口置入空肠输入袢中。胰肠吻合全部采用端端套入式双层间断缝合，胰腺断端套入空肠内约1~2cm。选择合适支架管并插入胰管，支架管以prolene线固定于胰管口处：19例经空肠袢引出固定；1例将胰管外约6~8cm长的支架管直接置入空肠袢内而未引出体外；另1例在重建手术完毕后不慎将胰管支架管拔出，未再重新放置胰管支架管，术后出现严重胰漏（具体情况后述）。注意确保肝总管残端血供良好，胆肠吻合采用端侧间断单层缝合，T管长臂尽量从肝总管前壁戳孔引出，如果肝总管较短，则从空肠袢引出并行隧道式间断缝合固定。10例患者放置了空肠造瘘营养管，2例放置了胃造瘘管。

5.术中情况：手术由操作熟练的高年资人员完成。手术时间240~480分钟，平均(335±62)分钟。术中失血量(100~1600)ml，平均(542±338)ml；术中输血量(0~1600)ml，平均(567±425)ml。2例因门静脉与肿瘤紧密粘连，切除肿瘤时伤及门静脉致大出血，患者心率、血压明显下降，经紧急缝合止血、快速输血等治疗后生命体征恢复正常，修补门静脉后顺利完成手术。1例术中出现偶发性室性心律失常，1例出现房颤，经处理很快恢复正常。其余患者手术较顺利。

6.术后处理：术后禁食1周左右，给予足量高价静脉营养，及时补充血浆、红细胞、白蛋白，应用生长抑素（17例）或者氟尿嘧啶（4例）及奥美拉唑或者法莫替丁等抑制消化液分泌持续至术后5~7天，如果发生消化道漏则应根据病情延长用药时间。最快术后4天肛门排气，最慢8天排气。最早术后5天开始进食。恢复进食后如果腹腔引流管引出液体较少，则逐次向外拔出。如果出现消化道漏，须经引流管负压吸引并禁食。胰管支架管术后2周后如无异常可拔除。T型胆道引流管3周后经造影无异常可拔除。恢复进食后夹闭胃造瘘管，3周后如无异常予以拔除。

7.术后观察：术后住院18~79天，平均(33.6±18.4)天。手术后近期死亡3例：1例术前2天曾行ERCP检查（未能成功放置鼻胆管引流），术后17天死于肝功能衰竭；1例术前总胆红素469.0umol/L，术前1天行PTCD穿刺引流，术后20天死于肝功能衰竭；另1例因为胰漏、胆漏、腹腔感染、切口裂开于术后18天再次手术修补吻合口漏、腹腔清洗及引流，术后7天死于多器官衰竭。4例术前减黄10天以上者术后均顺利康复。再次手术成功3例：1例为消化道出血，胃管内持续流出鲜红血液，血压持续下降，急诊胃镜检查发现胃肠吻合口旁糜烂的粘膜下小动脉出血，胃镜下止血失败，立即急诊手术，切开胃前壁，缝合止血，此后恢复顺利；1例患者术中胰管支架管不慎脱落而未再放置，术后发生胰漏、腹腔出血，术后5天急诊剖腹探查止血，重新行胰肠吻合并放置胰管支架管，最后痊愈出院；另1例术后12天因严重的急性腹膜炎、腹腔积液再次手术，术中发现空肠造瘘管松脱出现肠漏，重新放置空肠造瘘管，术后逐渐康复。除以上死亡和再次手术的病例外，剩余的15例中术后8例发生一种或者多种并发症，包括消化道出血1例，胰漏2例，胆漏1例，肠漏1例，肺部感染2例，ARDS 1例，腹腔感染1例，切口感染1例，均经积极治疗痊愈。纵观10例术中放置空肠造瘘管的患者，1例因造瘘管松脱出现空肠漏而再次手术（见前述），术后早期我们曾将空肠营养管接引流袋以期引流出消化液，但每日引流量仅为0~20ml，引流作用不大，肠蠕动恢复后经空肠营养管注入瑞素等肠内营养液后，患者大多有腹痛、腹胀等明显不适，随着胃肠蠕动恢复，患者很快恢复进食，一旦出现较重的并发症如胰漏、胆漏、肠漏或腹腔感染等，必须给予高价静脉营养，不宜经空肠造瘘营养管注入营养液。

8.术后病理：胰头腺癌8例，胆总管下端腺癌7例，壶腹腺癌2例，十二指肠腺癌1例，十二指肠乳头腺癌2例，十二指肠乳头印戒细胞癌1例。

9.随访：全组除住院期间死亡3例（14.29%）外，其余患者分别随访0.5~10年。目前健在7例，术后已经分别存活了6、8、9、26、30、83、93个月。出院后死亡11例，术后存活期分别为6、7、10、11、13、15、24、25、31、39、40个月。生存率按直接法计算，1 年生存率为61.11% (11/18)，3年生存率为25.00% (4/16)，5 年生存率为12.50% (2/16)。

                        

讨    论

 

70岁以上高龄患者机体储备下降，多器官有潜在的功能不全，胰十二指肠切除术风险很大。通过本组患者，我们总结出以下经验体会：（1）70岁以上患者手术死亡率、并发症发生率虽然较高，但术后仍有部分病人存活期较长，因此，如果主要器官功能尚好，本人及家属积极要求手术，即可手术。（2）总胆红素大于150umol/L时，就有必要术前减黄，减黄时间10天以上为宜，此时血胆红素可明显降低，肝功能大多明显改善。（3）术前进行充分的肠道清洁准备，减少术后肠源性感染发生可能及内毒素吸收。（4）术中操作准确轻柔，遇到出血处，应彻底缝合止血，各个吻合口应缝合牢靠并保证良好血供，尤其胰肠吻合采用胰体断端与空肠全层、胰腺被膜与空肠浆肌层双层间断套入缝合，套入长度1~2cm，只要胰腺断端套入牢靠，胰管支架引流管可以置入空肠内而不引出体外。（5）术中放置胰管支架管非常必要，可降低术后胰漏及相关并发症的发生风险。（6）术前1天开始应用生长抑素及奥美拉唑，一直延续至术后1周左右，强烈抑制消化液分泌，有利于各种吻合口愈合。（7）术后早期如果出现严重并发症，如消化道或者腹腔大出血，严重胰漏、胆漏或者肠漏，较重的腹腔感染，经过积极保守治疗后病情仍不缓解，应急诊手术处理，可望挽救患者生命。（8）围手术期抗感染措施应超前、强效，杜绝肺部及腹腔等感染发生。（9）术后根据恢复情况延长禁食时间至1周左右或者更长，减轻胃肠道负荷，同时给予足量的高价静脉营养，适量补充血浆、白蛋白、红细胞，促进吻合口愈合。（10）最好胃管和胃造瘘管都放置，胃管在胃肠道内潜行距离较长，管壁侧孔较多，并跨越胃空肠吻合口，对于术后短期内胃肠液的引流非常有利，我们术后一般放置胃管1~3天，个别放置4天以上；而胃造瘘管紧贴胃前壁，没有潜行长度，引流肠液较差，但引流胃液尚可，其优点是不影响患者呼吸、咳痰，无鼻咽部不适感，可长时间放置，对于术后胃动力较差甚至胃瘫患者更为有利。（11）空肠营养造瘘管在术后早期用于引流肠液，引流量很少；肠鸣音恢复或者肠道通气后经此管注射营养液后，多有腹痛等不适症状，且有个别患者出现肠漏；肠道一旦通气，即可经口进食，所以没必要放置空肠营养造瘘管。

总之，如果70岁以上高龄壶腹部恶性肿瘤患者主要脏器功能基本正常，家属或者患者本人对手术治疗持积极态度，经过术前严格评估，能够耐受大型手术者，仍可施行胰十二指肠切除术并获得较为理想的疗效。

参考文献

1.         戴存才,苗毅,刘训良,等. 80岁以上胰十二指肠切除术体会.中华肝胆外科杂志,2006,12(2):83-85.

2.         马高祥,王涌,彭承宏,等. 胰十二指肠切除术治疗高龄壶腹周围肿瘤的临床分析(附34例报告). 实用肿瘤杂志,2004,19(6):511-512.

3.         Quaissi M, Sieleaneff I, Pirro N, et al. Pancreatic cancer and pancreaticoduodenectomy in elderly patient: morbidity and mortality are increased. Is it the real life? Hepatogastroenterology.2008;55(88):2242-6.