眩晕与脑血管病

       眩晕和脑血管病是临床上很常见的疾病，本病起病隐匿、变化小、但是病情不稳定、并发症多、致残率高，也是让临床医生头疼的难治疾病。近年来本病的发病率不断增高，给患者带来了很大的心理负担，严重影响患者的日常生活，但是在临床上并没有得到合理规范的诊治。本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进眩晕和脑血管病在临床工作中得到更加合理而有效的诊治。西安唐城医院疼痛科吴库平

一、眩晕与脑血管病的概述

       随着人口老龄化、社会快速发展及其它复杂因素，眩晕症成为大众常见病和多发病。据统计，眩晕症分别各占神经内科和耳鼻喉科门诊病人的15%，老年门诊约占80%。在发达国家，老年人大约有50%-60%有眩晕发作病史。由于眩晕症的发病率越来越高，发达国家已出现眩晕症诊疗中心和眩晕症的康复中心。发达国家也在逐步发明一些有助于眩晕症的检测仪，以提高对晕症的病因诊断。眩晕症有中枢性和周围性之分，也可能是由于颈椎病和脑供血不足引起。病因不同，治疗不同，预后结局不同。

       维持人体平衡的器官有前庭脊髓通路、视觉、本体感觉脊髓通路和中枢神经整合系统。前庭脊髓通路在维持人体平衡中扮演最为重要的角色。前庭感受器包括：三个半规管，壶腹嵴和耳石器。这三个感受器通过脊髓通路参与人体直立时的身体平衡。视觉、本体感觉脊髓通路是通过视觉通路，调整头、颈部位置以达到姿势的稳定性。本体感觉主要通过足底皮肤、肌腱关节、内脏感受器，感受身体位置以及身体各部位的位置状态和姿势状态。中枢神经整合系统平衡觉中枢包括：脊髓、前庭神经核团、内侧纵束、脑干网状结构、小脑和大脑皮层。前庭、视觉和本体感觉系统将信息传入以上各个中枢结构进行整合，整合后的信息通过传出通路到达各个周围部位，经过反射运动维持身体平衡。综上所述，维持人体平衡的三个系统，其中任何一个系统出现问题，都会引起眩晕发作。中枢神经整合系统发生病变，后果不同于前两个平衡系统。

二、眩晕的诊断和分类特征

       眩晕是指身体空间定位的运动错觉，是对自身或外物旋转、晃动、浮动、倾倒等的错觉。可并存眼球震颤、恶心、呕吐、出冷汗、面色苍白、腹痛等植物神经症状。眩晕不同于头昏、行走不稳、晕晕乎乎。眩晕症在发达国家有着更深入的认识和研究，有专门的诊断和治疗机构。在我国，由于眩晕症的发病率越来越高，已经成为常见病，近年得到医学专家的关注和重视。对眩晕症的习惯诊断包括脑供血不足和颈椎病。眩晕症涉及到多科室、临床医生对此病认识不足，故诊断常不准确。事实上，临床常见的眩晕症与前庭器官受损关系更为密切，与脑血管和颈椎病并无多大关系。

                            上图为内耳前庭器官解剖示意图

       眩晕病人就诊，重要的是鉴别是前庭周围性眩晕还是中枢性眩晕。要做到：问诊要详细；要了解对眩晕症诊断的最新诊疗手段。

       问诊应该涉及到的内容包括：①眩晕的特征：如视物旋转、自身旋转、晃动感、位置性、倾倒等。②伴随症状：恶心、呕吐、耳鸣、耳聋、脸色苍白、出汗、腹痛、腹泻等。③耳病史：中耳炎、耳聋、耳毒药物中毒史。④神经系统症状：面、口周、四肢麻木、言语不清、流涎、四肢无力等。⑤眩晕前的诱发因素：疲劳、失眠、感冒、情感障碍等。⑥既往史：有无眩晕发作、内科系统疾病等。⑦家族史：有无类似发病者。

         查体时，神经科医生应该做详细神经系统查体，确定有无定位体征。在临床上，区分前庭周围性或中枢性眩晕很重要。

       周围性眩晕特征包括：①急性发作性发生；②与体位有一定关系；③伴有轻重不一植物神经症状；④无神经系统损害体征；⑤既往有反复发作病史，可追溯到数十年之前；⑥发病前多有诱发因素；⑦缓解-发作、持续几分钟至数月不等；⑧可有家族史；⑨头颅CT、MRI无新发病灶出现；⑩听力学检查、前庭功能检查、主观垂直视觉（椭圆囊）检查、VEMP（球囊-丘脑反射）检查有改变。

        中枢性眩晕特征包括：①根据病因不同，发作形式不同。可以突发、亚急性或隐袭起病，常为持续性；不一定是眩晕（视物旋转）；②眩晕与特定体位无关；③植物神经症状可有可无；④有神经系统损害定位体征；⑤既往无类似发作；⑥症状常持续存在；⑦影像学检查可发现责任病灶；⑧神经系统相关检查可发现阳性结果。

        判断周围、中枢性眩晕的新手段包括：（1）前庭自动旋转检测法(VAT，vestibular autorotation test )：诊断内耳和脑干最便捷的诊断仪，与传统检测仪相比、快速、准确、无痛苦。它主要用于眩晕的诊断和前庭康复的检测。（2）核磁内耳水成像检查也是判断周围或者中枢性眩晕的新手段。

            周围性眩晕常见病包括：美尼尔病（Meniere " s disease，MD)、良性位置性眩晕、突聋伴眩晕、迟发性膜迷路积水、大前庭水管综合征、上半规管裂综合征、外淋巴漏、内耳损伤、中耳炎、药物毒性作用所致。中枢性眩晕常见病包括：脑血管病所致的眩晕。椎-基底动脉供血不足或闭塞，引起眩晕。椎-基底动脉在脑干、小脑的分支都是终末动脉，一旦闭塞，很难形成侧支循环，一些动脉闭塞会引起严重后果。在椎动脉供血障碍时：眩晕发生的频率为80%。在基底动脉供血障碍时：眩晕发生的频率为17%。在小脑后下动脉供血障碍时：眩晕发生的频率为100%。在前下动脉供血障碍时：眩晕发生的频率为90%。在小脑上动脉供血障碍时：眩晕的发生率为0%。在大脑后动脉供血障碍时：眩晕的发生率为24%。在大脑中动脉供血障碍时：眩晕的发生率为8%。在大脑前动脉供血障碍时：眩晕的发生率为0%。 眩晕的临床症状包括：眩晕 ? 旋转感、浮动感、晃动感、摇摆不稳感、倾斜和下沉感。神经损害体征-黑朦、偏盲、复视、面麻、呛咳、言语不利、肢体麻木或无力、少有耳鸣，共济运动障碍等症。后枕痛，恶心呕吐，手颤、眼球震颤，平衡障碍，构音障碍。持续时间长，短期不易恢复。影响到内听动脉可有耳鸣耳聋。重者可引起四肢瘫痪，昏迷，甚至死亡。颈椎性眩晕是由于椎管狭窄，脊髓受压，而出现的神经症状。神经根受压导致所受神经支配区出现疼痛。交感神经链受刺激导致头晕、恶心、心慌、出汗。椎动脉受压导致晕厥、头晕、黑朦、四肢无力等。此外，中枢性眩晕其他病因还包括肿瘤性眩晕、脑部脱髓鞘性眩晕、脑部变性疾病性眩晕、癫痫性眩晕、脑部感染性眩晕、神经症性眩晕和全身疾病性眩晕。

三、耳源性眩晕的预防

             耳源性眩晕的预防措施包括：预防感冒、保证良好的睡眠和睡姿、卫生健康的饮食结构、适当的体育活动、避免过度疲劳、避免精神和心理刺激。临床上如果表现为一过性眩晕，很可能是由于脑缺血所致。如果眩晕是持续性的，很有可能是脑梗死或其他疾病。预防措施包括重要的两个ABCDE：第一个 “ ABCDE ” 包括：A ? 积极锻炼（Accumulates exercise）；B ? 控制体重（BMIcontrol）；C ? 戒烟限酒（Cigarette quitting）；D ? 合理饮食（Diet）；E ? 情绪稳定（Emotion）。第二个ABCDE包括：A ? 阿司匹林（Aspirine）、B ? 血压血脂（Blood pressure control）、C ? 中药防治（Chinese medicine）、D ? 控制糖尿病（Diabetes control）E ? 健康、康复教育（Education）。