膝关节损伤的评估

 

     膝关节损伤是骨关节损伤中发病率最高的疾病之一，据2001年6月全美骨科学会的报道每年有超过108万人次由于膝关节的原因去拜访骨科医生。吉林大学第一医院骨关节科谷贵山

    为了很好地进行评估，首先应了解膝关节的解剖。膝关节是全身最大和最复杂的关节之一，它由股骨、胫骨和髌骨构成。软骨覆盖其上有效地防止相互研磨。膝关节的稳定性主要靠周围的韧带和肌腱来维持， 内侧副韧带和外侧副韧带分别保护膝关节防止内翻和外翻，前交叉韧带和后交叉韧带提供膝关节前后方向的稳定性。股四头肌肌腱是大腿前部的肌肉延伸到髌骨的表面的部分，起着伸膝的作用。由于询问病史可以使你可以获得的最重要的信息，　如“受伤时你正在做什么？”等问题，因此，询问病史应该是实施膝关节损伤的第一步。肿胀、疼痛、功能丧失、撕裂音和被动屈曲等常常是膝关节损伤的的主要症状。其中肿胀的速度将提示你损伤的严重程度，例如：如果膝关节在损伤后2－12小时发生肿胀，这最有可能是关节积血，也非常有可能是前交叉韧带的损伤、半月板的损伤或者二者同时存在。如果关节囊撕裂，就不会有明显的肿胀，因为血会流进周围的组织中。这就是为什么你在评估的过程中要仔细观察是否存在大腿和小腿肿胀的原因。如果患者能够指出哪个区域最不舒服，这可以有助于你为损伤定位。然而由于疼痛只对损伤程度提供一定的参考，因此它并不总是可靠的，有时一级或者轻微的损伤可能比三级或者严重的损伤更痛，这是因为在轻微的损伤中韧带仍然连接着而且受伤的纤维存在张力。完全的撕裂和三级损伤中，纤维组织被撕开，这样产生疼痛的张力减弱了。如果患者在受伤的同时不得不停下他们正在做的工作，这往往提示有更为严重的损伤发生。前交叉韧带撕裂者80％将无法继续活动。关于在严重损伤中听到撕裂声的频率的数据报告是不同的，但总的来说40％－60％的前交叉韧带损伤在损伤的同时可以听到撕裂声。除了前交叉韧带的损伤，髌骨脱位、半月板撕裂和骨软骨骨折也可听到撕裂声。90％前交叉韧带损伤的患者称在受伤时膝关节有向下的被动屈曲，如果患者在受伤的同时感到关节失去控制往往说明病情严重。

 

    体格检查对膝关节损伤的诊断非常重要，膝关节伤后越早被检查其预后越好，最准确的检查时间是伤后2－6个小时，即肿胀和肌肉的紧张性保护产生之前。首先，观察肢体判断患者是否有能力将受伤的下肢放在检查台上。如果患者需要手的帮助才能将腿放在检查台上，那么应该考虑股四头肌肌腱断裂。然后观察有没有肿胀、瘀斑和明显的畸形。测量脉搏，特别是对于肢体末端的损伤（测量足背和胫后动脉）。如存在问题应同对侧末端进行对比。需要重点触诊的区域包括髌骨、伸肌系统、髌韧带、内外侧的关节结合处、内外侧侧副韧带和内外侧胫骨平台。触摸膝关节估计肿胀液体的数量和程度也非常重要。触诊从膝关节的顶部开始，你可以将膝关节向下挤压来估计存在液体的真实数量。测试稳定性是检查中最重要的部分，然而，这部分检查却是使临床医生感到最为棘手的。我强烈建议只要你获得机会你就要进行膝关节检查，无论正常的还是受伤的膝关节。你检查的膝关节越多，你就会感到越熟悉这些方法，同时你的评估也会越准确。常见的检查法有lachman’s试验，其目的是评估前交叉韧带。外侧应力试验被用来判定内侧副韧带的连续性，内侧应力试验（图5）用来判定外侧副韧带的连续性。也可以进行推髌实验（patellar apprehension test）来检查髌骨的稳定性，特别是在髌骨脱位及半脱位时更有意义。影像学方面，仅有6％的膝关节外伤的患者存在骨折，大部分膝关节外伤患者的放射线显示是正常的。总的来说， 50岁或以上的有摔伤和外伤的患者需要拍摄x线片。膝关节的常见骨折包括髌骨、股骨髁和胫骨平台。如果这些骨折存在，必须引起重视进行治疗。应用匹兹堡诊断规则（Pittsburgh decision rules）对膝关节骨折的诊断的敏感率为99％，特异性为60％。　而渥太华膝关节定律(Ottawa knee rules)则分别为97％和27％。关于治疗方面，如果有一名需要固定、减轻负重、加压、冷敷和抬高患肢等措施的膝关节损伤患者，你需要在骨科评估作出之后进行治疗，防止出现错误。膝关节固定架通常被用于急性护理，也可以用填料浇注的压缩敷料、石膏、玻璃纤维、内外侧夹板固定。大多数有明显渗出的急性损伤患者需要在损伤后观察7天。

    总之，膝关节损伤是常见的损伤，了解膝关节的解剖知识，收集病史时询问相关问题，合适的身体检查项目和查体中及时发现的问题将对膝关节损伤的患者的评估有极大的帮助。记住只有完全膝关节脱位才是真正的膝关节急诊，特别是合并神经血管损伤时。当有外伤损伤时要警惕膝关节骨折的可能性。要记住运用RICE（休息、固定、加压、抬高患肢）－你首选的膝关节损伤治疗原则。