开放性骨折伤口闭合方法与时机

开放性骨折的伤口闭合时机一直以来都是开放骨折治疗当中的模糊领域。尽管争取窗口一期愈合是开放性骨折的一项重要原则，但仍有若干情况不允许达到这一要求，污染较严重的创口早期强行闭合，反而会适得其反。大多数临床工作者主张对Ⅰ型和Ⅱ型轻度的开放性骨折采用一期闭合创口，也即所谓变开放为闭合的治疗原则。早期闭合创口可以有效地防止伤口感染。但Ⅱ度重型和Ⅲ度开放性骨折创面大、污染严重, 且早期软组织坏死的界限不清, 一次清创往往难以彻底切除全部坏死组织, 常规需采用延期一期闭合伤口( delayed primary closure, DPC) 的方法。不缝合伤口, 伤口不缝合可以把渗出液直接引出, 减少感染及毒素吸收, 避免术后因水肿引起皮肤坏死, 骨筋膜室综合征。Christopher等人在一项开放性骨折治疗方案中，对422名患者采取了延期闭合的方式。其主要思路为：在接诊后，对骨折的患者进行常规的冲洗、清创、稳定的外固定、开放骨折常规护理，暂不经行手术治疗，而是反复在伤口进行微生物培养并且进行冲洗，同时应用抗生素。直至拿到可靠的微生物标本后，再对患者进行手术治疗，并且收到了满意效果。

吉林大学第一医院骨关节科谷贵山

对于开放伤口的覆盖也是目前国际上关注的地方。裸露的骨面和肌腱可采用附近组织(如筋膜、骨肉等) 来覆盖。用双氧水及生理盐水再次冲洗创面,取标本作细菌培养及药物敏感试验, 作为调整抗生素的依据。伤口用凡士林纱布湿敷外加棉垫包扎, 术后根据伤口渗出情况, 每天换药1～ 2 次, 待创面清洁后, 立即缝合伤口或用游离皮片覆盖创面。术后静滴抗生素, 积极抗感染, 加强营养促进伤口愈合。然而延期闭合伤口亦增加了伤口接种细菌的机会, 由于换药时无菌操作不严格, 被分泌物湿透的敷料的虹吸作用等原因,病房空气尘埃及微生物有再次污染伤口的可能。Gustilo RB 等统计ⅢB 型开放性骨折的感染率10% ～50% 。

在早些时期对抗开放性骨折感染的治疗，大致步骤为抗生素的使用，清创术，固定术，以及软组织覆盖。目前真空负压吸引覆盖伤口被广泛应用， Vacuum-Assisted Closure

(VAC)治疗系统，是一种全新的伤口治疗技术，指将连接特制真空负压泵的引流管置于创面并用纱布或聚亚胺酯海绵包裹，之后用透明贴膜封闭创面，利用负压泵造成创面负压环境来进行创面治疗 学者调查了整个伊拉克战争期间，越有20000名士兵受伤并采用了此项技术。这些士兵大部分都是由于战伤导致的软组织缺损或开放性骨折对于这些患者的治疗，大多收都采取了VAC方法并取得了良好的效果。目前，这种技术在理论上是最优的选择各种生物贴膜应运而生。尽管很少有数据能全面的反映这种方法的合理性和弊端，Stannard随机化抽取了62名严重的开放性骨折患者进行负压吸引治疗，他们使用的是无菌生理盐水敷料。结果, 5.4%的患者伤口发生了感染, 与患病率为28%的对照组相比，这一发现有统计学意义.那么，和软组织覆盖性比，真空负压吸引技术（Vacuum-Assisted Closure Therapy system）的使用，是否可以有效的推迟伤口闭合的时间呢？学者Timothy Bhattacharyya等对此多了一项研究[19]。其选用的材料是一种海绵（nonadherent Sponge），并对38名患者进行了治疗。得出的结论是在七天之内，感染率是12.5%。但是，一旦超过七天，感染率就会增加值57%。所以，目前的临床研究表明，负压吸引技术的应用，无法长期推迟伤口闭合的时间。然而。Vac技术也有自己的缺陷，他造价太贵并且需要有科技实力的制造商才能生产，同时还需要搭配一套吸引系统，在其工作期间，要不停的供电。另外，vac需要一支训练有素的护理队伍才可以把它运转起来。特别重要的是，目前有报道说名，此方法会导致MRSA。对于VAC来说这是目前很严重的问题。

抗生素珠袋(Antibiotic Bead Pouch)是另外一种方法。抗生素珠袋是由学者Henry et al.首次提出并运用于临床治疗的。学者对此作了临床研究，他们采取的制作方法为每个水泥珠袋带里面加入2 g万古霉素和1克妥布霉素。珠子的大小类似与豌豆。一旦珠子形成后，便放进被污染的伤口里面（在清创术和冲洗后

）。并以纱布覆盖。这样药物就会缓释于伤口。同时要对受伤肢体进行固定，以便让软组织的到修复，并减轻水肿。水泥珠的制作简单，而且可以有效地推迟伤口闭合时间3-5天。同时其成本也比较低廉，不需要对伤口进行吸引，不需要大量人力的护理机制，不需要大量的器械维护，没有设备的消耗，其成本只是VCD的几分之一。这种低成本的快捷方法，有利于大规模的应用，如美军在阿富汗战场，曾小规模试用，并取得良好效果。同时，可以照顾到经济较困难的群体。还可以有效减少抗生素的用量。

GustiloⅡ度重型和Ⅲ度过早的闭合伤口，虽然一定程度上保护了伤口免受诊疗过程中的再次污染，但同时，也将伤口内的信息与医生彻底隔绝开来。此时伤口内发生的任何情况，医生都无法得到准确的信息。在这种情况下虽然可以根据引流物进行分析，但这种分析毕竟不够直观。无法探知更深一层及更为准确的感染信息，比如：培养的微生物是来自于外界污染还是体内血运传播；此时伤口内污染的深度及范围；由于软组织死角的存在，引流物不一定能全面的反应感染灶。以往临床医生的处理方法大多数为应用大剂量抗生素以避免感染，这种做法虽然十分有效的降低了感染率，但是随之而来的就是抗生素滥用的问题。暴漏伤口可以随时获得伤口感染信息，针对性的用药，减少药物的副作用。但是必须有一个前提，就是在开放期间一起对伤口的冲洗和取标本的过程必须科学，以防止发生伤口的再次感染，在目前的医疗条件下，这种条件似乎不难做到。所以，笔者认为上述的延期闭合方式是科学且可行的。

开放性骨折的治疗，从患者的搬运，清创术，骨折固定方式的选择，闭合伤口过程中的问题，以及伤后的抗生素应用，术后护理等问题，即使对于最有经验的骨科医生来说，也是一种挑战。各种治疗方案的讨论，不应当依赖于权威文献。而是应该经常总结，互通有无，才能使手术方案进一步的合理化。特别是应该关注新材料的开发和应用，比如在伤口闭合时所选用的伤口敷料等。相信随着科技的发展，医疗技能的提高，一定会大大降低开放性骨折的致死率和致残率。