骨牵引结合空心钉内固定治疗青少年不稳定型股骨头骨骺滑脱

张德宝 谷贵山

青少年股骨头骨骺滑脱是较少见的发生于青少年的髋关节疾病，发病率为2/10万，表现为股骨头骨骺通过骺板在干骺端移位^[1]。根据骨骺稳定性，提出了两种更具有临床实用性的新的分类^[2]：若患者能独立行走，不需要扶拐，则滑脱的股骨头骨骺是稳定的；反之为不稳定型。不稳定型股骨头骨骺滑脱预后较差，最常见的并发症是软骨溶解和股骨头缺血性坏死。不稳定型股骨头骨骺滑脱在治疗选择上争议颇多，并且单侧股骨头骨骺滑脱患者对侧髋关节的预防性治疗也存在较大争议^[3,4]。并且远期股骨头缺血性坏死及骨骺溶解的发生率较高，文献报道失败率高达50%。我们收治了一例青少年不稳定型股骨头骨骺滑脱患者，利用股骨髁上骨牵引结合空心钉内固定，术后随访3个月，疗效满意。吉林大学第一医院骨关节科谷贵山

病历资料：柴X，男，16岁，入院 1个月前出现左侧髋、膝关节疼痛，呈持续性，活动后加重，就诊于XX医院，诊断为“左髋关节滑膜炎”，并给予对症治疗，症状无明显缓解，伴有左髋关节活动障碍、跛行。7d前出现高热，体温最高达41℃，经对症治疗后发热症状缓解，左髋部疼痛及活动受限明显加重，不能站立及行走。1d前再次就诊于XX医院，复查骨盆正位X线片及髋关节核磁后诊断为“左侧股骨头骨骺滑脱”。查体：左下肢外旋短缩畸形，左腹股沟区压痛，左股骨大粗隆处叩击痛，左髋关节主动活动受限，髋关节活动度：伸15°，屈45°，内旋0°，外旋0°，内收10°，外展30°。左下肢较对侧短缩约1.5cm。髋关节MRI示：左侧股骨头骺线增宽，边缘不光滑，股骨颈向上方移位，股骨头骺线周围骨质见异常信号，边缘模糊，关节腔内液体量明显增多；右侧股骨头骨骺线增宽，股骨头与颈无分离移位。入院后临床诊断：左侧股骨头骨骺滑脱。入院后立即行股骨髁上骨牵引，根据复查床头X线片及CT结果逐渐增加牵引重量，最终增加至9kg，并使左下肢处于外展内旋位。牵引3w后左侧股骨头骨骺滑脱基本复位，行左侧股骨头骨骺滑脱闭合复位空心钉内固定术，右侧预防性空心钉内固定术。手术在C臂机透视定位下先于右侧股骨大粗隆下向股骨头颈方向打入一枚7.3mm×95mm空心拉力螺钉，螺纹穿透股骨头骨骺，达股骨头关节面下0.5cm。然后行左侧手术，左下肢充分内旋外展，向后按压股骨颈部，C臂机透视定位下见左侧股骨头骨骺已达解剖复位，依次打入两枚7.3mm×95mm空心拉力螺钉，螺纹穿透股骨头骨骺，达股骨头关节面下0.5cm，复位及固定良好。术后常规预防感染、对症治疗。3个月内避免下肢负重，复查骨盆X线片见骨骺愈合良好。

讨论：

    1. 术前检查及准备：对于股骨头骨骺滑脱病人，术前检查要全面，要摄骨盆正位片及患侧髋关节蛙式侧位片，明确股骨头骨骺滑脱程度及滑脱方向。通常情况下，股骨头骨骺向后外侧移位，患侧下肢内收、外旋畸形，据此，骨牵引时下肢要保持外展、内旋复位。如条件允许最好行髋关节CT检查，更能明确移位及复位的情况。入院一旦明确股骨头骨骺滑脱诊断后立即行股骨髁上骨牵引，根据复查床头骨盆平片结果逐渐增加牵引重量，最终增加至体重的1/7至1/10。及时调整患肢外展内旋体位，便于复位。切忌暴力手法复位，因为暴力复位能破坏股骨头骨骺血运，容易产生股骨头缺血性坏死等并发症。牵引后不便于查髋关节蛙式位片，故可检查髋关节CT，明确股骨头骨骺后方移位是否复位。

2. 原位固定还是复位后固定：对于不稳定型股骨头骨骺滑脱患者，是原位固定还是复位后国内学者多主张原位固定^[5]，即在滑脱位置应用空心钉或克氏针固定，如发生髋内翻等畸形愈合，可待股骨头骨骺愈合后二期行截骨矫形手术。此种方法多需要二次手术，给患者增加了不必要的负担。我们应用术前股骨髁上骨牵引复位结合空心拉力螺钉内固定治疗1例不稳定型股骨头骨骺滑脱，取得了良好的治疗效果，术后3个月复查时，股骨头骨骺愈合良好，无股骨头坏死及骨骺溶解发生。既缩短了治疗时间，又避免了二次手术的负担。

3. 手术时机的选择：不稳定型股骨头骨骺滑脱治疗类似于稳定型股骨头骨骺滑脱，然而争议颇多，对于立即复位还是延迟复位也有争议。Peterson对 91 例不稳定型股骨头骨骺滑脱患者进行了平均 44 个月的随访，有 42 例患者在症状出现24h以内进行了闭合复位，有10例患者并发了缺血性坏死。作者认为骨骺的急性移位将损伤骨骺的血运，因而在这种情况下，及时复位能恢复骨骺的血运。Loder^[6]也进行了类似的研究，发现在症状出现后48h内进行开放复位的患者中，有7/8例并发了股骨头缺血坏死，而在48h以后开放复位的患者中有32%的患者并发了缺血性坏死。尽管如此，由于无法确定复位时间与并发缺血性坏死的关系，因而这些结论都只能作为参考。我们主张发生股骨头急性滑脱后立即住院，行股骨髁上骨牵引，逐渐复位，一般牵引3w左右均能基本复位，待复位后再行内固定手术，这样既减少了手术难度，有避免了粗暴手法复位加重股骨头血运破坏而引起股骨头缺血性坏死及骨骺溶解的发生。

 

参考文献：

1. MG Uglow, NMP Clarke. The management of slipped capital femoral epiphysis[J]. J Bone Joint Surg [Br],2004, 86-B: 631-635.

2. Loder RT, Richards BS , Shapiro PS , et al . Acute slipped capital femoral epiphysis: The importance of physeal stability. J Bone Joint Surg, 1993, 75A: 1134-1140.

3. Hurler JM, Betz RR, Lorder RT, et al. Slipped capital femoral epiphysis: the prevalence of late contralateral slip[J]. J Bone Joint Surg, 1996, 78-A:226-229.

4. Pritchett JW. Slipped capital femoral epiphysis: the prevalence of late contralateral slip[J]. J Bone Joint Surg, 1997, 79-A: 470-474.

5. 马瑞雪, 李祁伟, 王恩波, 等. 原位空心钉固定治疗股骨头骨骺滑脱的临床观察. 临床小儿外科杂志,2004, 3(4): 241-244.

6. Loder RT. Slipped capital femoral epiphysis associated with endocrine disorders[J ] . J Pediat Orthop, 1995, 15: 349-356.