体表血管瘤及血管畸形诊断治疗进展

血管瘤和血管畸形是一组常见疾病，多见于皮肤和皮下组织，其次为口腔黏膜和肌肉，发病率为0.3~1％[1],以儿童多见,最常发生在头颈部,其次是躯干和四肢[2]，不但影响容貌形态,而且容易造成功能损害。发生机制尚未阐明，多数研究认为它们是与血管形成有关的疾病[2,3];血管瘤的增生可能是血管形成因子和抑制因子之间失去平衡的结果，血管畸形是胚胎血管发生和血管形成过程中的基因突变而致的结构异常[2]。增殖性血管瘤具有明确的增生、稳定到消退的自然病程，通常在5岁时消退50%左右，7岁时消退70%左右。其增生及自然消退的机制主要有肥大细胞学说、雌激素及其受体学说、血管形成因子与血管形成抑制因子失衡学说、增殖与凋亡学说。大多数血管瘤和血管畸形可以得到有效的治疗，但少数病例因病灶范围过大过深，累及重要器官，出现严重的并发症或血流动力学严重异常，不仅常规治疗难以见效，而且有危及生命的可能[1]。本文就血管瘤及血管畸形近期诊断、治疗进展作一综述。广西医科大学附属第一医院整形美容外科殷国前

 1． 血管瘤分类传统形态学分类法将血管瘤分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、蔓状血管瘤和混合型血管瘤,其中毛细血管瘤又进一步分为葡萄酒色斑和草莓状血管瘤。1982年Mulliken[4]根据血管瘤内皮细胞生物学特征将传统分类中血管瘤划分为血管瘤与血管畸形两类。前者具有以内皮细胞增生和细胞密度增高为特征的增生期和消退期,后者是胚胎血管发生过程中的结构异常,其内皮细胞分裂率正常。随后Jackson等[5] 将血管畸形又进一步分为低流量血管畸形和高流量血管畸形。1995年Waner等[6]在前者的基础上加以补充和改善，将血管畸形具体分为微静脉畸形、静脉畸形、动脉畸形、淋巴管畸形、动静脉畸形及混合型血管畸形等。这种新的分类方法进一步从血管病变发生、发展的生物学及血流动力学特征加以区分，对血管病变的诊断、鉴别诊断、治疗方法的选择及预后判断等都有更实际的临床指导意义，已成为国际血管性疾病研究协会的正式分类方法[2]。

2 。血管瘤（血管畸形）诊断浅表血管瘤，根据病史和体征大多可作出诊断，位于皮下特别是病变弥漫的血管瘤往往需要借助影像学检查。静脉造影、CT血管造影、MRA及DSA对明确诊断、血管畸形的类型和范围有很大帮助,尤其DSA对了解病变性质、范围、与邻近器官关系、制定手术方案及判断手术难度等具有决定性意义,已成为动静脉畸形术前必不可缺的检查[7]。主要检查有： 2.1 超声 二维超声能清晰显示浅表软组织肿块、区分囊性与实性、了解内部结构及周边关系。彩色多普勒血管显像除了具有二维超声的特点外，还可观察瘤体内的血供情况及与周围血管的关系等，对浅表血管瘤的诊断及鉴别诊断具有较高的价值；此外，还可以显示血管瘤内动、静脉血流分布情况、肿块内部的细微结构、及各自不同的特征表现，对评价血管瘤的类型、治疗和预后均具有指导意义[8]。频谱多普勒可区别动、静脉及测定相关血流参数。探头加压试验可显示肿块体积受压时的变化情况。对浅表的血管瘤,超声检查多数可作出诊断,但对较小、较深及临床表现不典型者往往诊断困难[9]。 2.2 顺行静脉造影 将造影剂从瘤体远端浅表血管注入，对四肢血管瘤，可在肢体近段，瘤体上端扎止血带，这样可以防止造影剂流失，减少造影剂用量，同时还可以使瘤体静脉系统充分显影，此法对四肢静脉畸形显影效果较好，静脉系统显影充分，操作简单，费用低廉，不需要螺旋CT 等昂贵设备，但不能显示瘤体供血情况，也不能精确显示瘤体与周围组织的关系。杨振平等[10]通过临床观察发现：常规顺行静脉造影由于引流静脉太细,常不能使瘤体充分显影；采用双重阻断静脉造影可使主干静脉、分支静脉和肿瘤之间的关系比较满意地显示出来。他还发现影响血管造影质量的因素主要和造影剂剂量、造影剂与血管瘤区血液是否充分混合、深静脉阻断时间及造影时体位有关。他认为双重阻断静脉造影方法适用以静脉病变为主的肢体肌间海绵状血管瘤，是诊断肢体肌间血管瘤可靠的检查手段。 2.3 数字减影血管造影(DSA) DSA能提供周围动静脉畸形（AVM）比较可靠的异常血管团的范围大小、供应动脉、血流速度、回流静脉等影像学资料。随着DSA介入治疗技术的快速发展，AVM的诊断和治疗达到了一个新水平。DSA至今被认为是AVM诊断的最佳方法[11]。它能清晰地显示各级血管以及动态显示病灶的血流动力学特点[12]。缺点:①需大剂量造影剂;②大剂量辐射;③有创性检查，并发症多;④无三维成像,无法清晰地显示骨组织、周围组织与AVM的关系;⑤难以进行体积计算，不利于对AVM进行量化分类;⑥费用高。 2.4 CT血管造影(CTA) CTA原始图像可提供许多细微且有价值的诊断信息。在原始图像基础上进行三维重建即为3D-CTA,可以让人们从三维立体概念上了解病灶发生的部位、大小、形态以及与周围组织的关系，从而对病变定位。3D-CTA不仅可以获得与DSA相同的检查结果，而且在许多方面还优于DSA[13]，是一种无创且安全可靠的血管检查手段。 CTA能够同时地完整显示AVM的供血动脉、病变血管团和引流静脉的立体结构,其影像清晰程度远远超过MRA和DSA。研究表明采用3D-CTA内镜模拟成像技术对动脉瘤腔和载瘤血管腔进行检查，其测量值与手术实测值非常接近，除此之外,还可以发现载瘤血管流入或流出动脉瘤的位置以及瘤腔内是否有钙化。对载瘤动脉和分枝动脉的形态描述明显优于脑血管造影 、MRA 和DSA[14]。但CTA对小血管显影差，不能象DSA那样动态地显示血管病变。对畸形血管团的第3级供应动脉确诊率明显低于DSA，而且CTA目前还不能进行小血管的腔内介入治疗，也无法提供动脉到静脉的某一时相的血流动力学改变。 2.5 磁共振血管成像(MRA) MRA为无创性检查，优点:①一般无需造影剂;②无辐射;③动脉或静脉系统能分别成像④成像分辨力和清晰度较3D-CTA的MIP图像好，高场强MRA成像接近DSA，脑血管成像的分辨力与准确度高，优于3D-CTA，可与DSA媲美[12];⑤费用较低。缺点:①立体形态描述不如3D-CTA, MRA只能二维地显示肿瘤及其周围的血管,具体的血管来源和走行需结合DSA图像进行综合判断;②血管壁的钙化或血液湍流可引起伪影。③MRA重建的图像三维直观效果不及3D-CTA，无法对AVM供血动脉、引流静脉和畸形血管团的立体形态进行描述④难以区分血管瘤样变化与AVM[12]。 3. 血管瘤和血管畸形的鉴别目前对血管瘤和血管畸形的鉴别诊断、血管瘤分期的判断主要还是靠病史和体检,尚缺乏统一客观的指标[2]。刘昱等[15]通过对血管瘤的病理组织学结构分析发现：增生期血管瘤内皮细胞核肥大丰满,呈圆形或椭圆形,染色浅,单位视野内细胞数量增加,同一血管壁内皮细胞密度加大,管壁的内皮细胞数与管腔大小不成比例,。退化期血管瘤血管腔逐渐扩大,单位视野内毛细血管管腔总面积增加,而细胞数减少;部分内皮细胞扁平。退化明显的血管瘤中可见到血管腔闭合。血管畸形中血管管腔异常扩张,但内皮细胞扁平,胞核扁椭圆形,与正常血管内皮形态一致,内皮细胞无异常增生。张莉等[16]研究发现血管瘤增生期的血清ＶＥＧＦ浓度显著高于消退期血管瘤及血管畸形,表明血清ＶＥＧＦ对血管瘤和血管畸形的鉴别、血管瘤分期的判断等有重要意义。Dosquet等[17]发现增生期血管瘤患儿尿中bFGF水平升高，而血管畸形和正常婴幼儿尿中bFGF水平正常，提示尿中bFGF水平分析也可用于鉴别血管瘤和血管畸形以及对血管瘤的治疗过程进行监测。

4. 血管瘤（血管畸形）治疗血管瘤治疗方法很多，包括手术和非手术方法，由于各自局限性，现大多数学者主张采取两种或以上方法的综合治疗，主要方法有： 4.1　放射疗法 包括Ｘ射线,镭表面照射,镭针植入,同位素32Ｐ、90Sr贴敷等。对草莓状毛细血管瘤较敏感,对部分海绵状血管瘤和混合型血管瘤亦有效。一般采用32P局部敷贴或瘤体内注射。其作用机理为32P衰变过程中释放纯 β射线，对瘤体局部进行照射，产生电离辐射效应，抑制或破坏增生的血管内皮，使局部形成血栓、坏死，瘤体纤维化达到治疗目的[18]。对于表浅的、突出皮面≤5 mm的血管瘤，采用敷贴法治疗效果较好。较厚的、突出皮面>5 mm, 及深部体表血管瘤，可采用32P胶体注射结合32P敷贴的综合治疗方案[18]。 4.2　激素治疗 1967年Zarem 报道了一例面部巨大血管瘤伴发kasabach-Merritt综合症的婴儿的激素治疗过程及结果，标志着使用甾体类激素治疗增生期血管瘤的开始，国内于1979年上海第九人民医院开始使用口服泼尼松治疗婴幼儿血管瘤，1983年Folkman证实了部分甾体类激素在体外对血管生成过程具有抑制作用，口服及血管瘤局部激素注射治疗的基理可能是通过控制血管瘤毛细血管内皮细胞异常增生，抑制幼稚的新生血管的血管生成过程，达到对增生期血管瘤的治疗作用[1]。也有研究认为可能是通过以下两种机制:①非特异性与雌激素受体结合，阻断雌激素与其受体结合及结合后复合物向胞核内转移;②抑制肾上腺皮质分泌雌激素，使血清雌激素水平下降从而控制血管瘤的发展。近来研究表明糖皮质激素可能通过诱导血管内皮细胞凋亡及抑制其增殖而促进血管瘤消退[19] 4.3 平阳霉素局部注射 平阳霉素治疗血管瘤最早由郑勤田等于1991年报道，国外的类似报道则见于1997年。多数报道对其疗效予以肯定，并认为是目前简便、有效、安全、具有中国特色的治疗方法[20]。平阳霉素的主要成分为博来霉素A5，其作用机制是抑制DNA合成和切断DNA链，局部注射后可影响血窦内皮细胞代谢功能，使其变性、坏死并形成纤维化，最终使瘤体衰退治愈。平阳霉素可与地塞米松联合应用，糖皮质激素可以增加血管对血管收缩剂的感受性,对未成熟血管瘤的增殖有抗同化作用或血管收缩作用及抗炎作用,从而可促使血管瘤瘤体缩小,并可防治平阳酶素引起的过敏发热反应和局部肿胀。因此, 平阳酶素与地塞米松合用有较好的协同作用[20]。大部分类型血管瘤,位于体表、体积中小型者,均适合平阳霉素瘤内注射治疗。但位于肌间、内眦或头皮近颅缝处血管瘤禁用该治疗,先天性动静脉瘤也不适宜这种治疗[21]。 4.4 激光治疗 继1981年Apfelbeg把氩离子激光用于增生期浅表皮肤血管瘤治疗后，近年应用480~630nm波长的激光治疗浅表血管性疾病较为普及，目前常用的有脉冲染料激光，其原理主要是利用毛细血管内血红蛋白在580nm波长附近吸收高峰而周围组织吸收热量较少以及脉冲间期散热的原理，实现对血红蛋白的较高选择的热凝固作用，最终导致血管闭塞。主要适用于表浅、面积小而且生长缓慢或已停止的部分草莓状血管瘤。Nd:YAG及CO2激光的非选择性光热作用治疗血管瘤已逐渐被淘汰。 4.5 干扰素治疗 干扰素治疗是近几年对复杂的重症血管瘤治疗的一种新尝试，其可能机理在于阻抑内皮细胞增殖及血管生成的其他步骤。有研究表明[22],干扰素对血管瘤的治疗作用可能与诱导血管瘤内皮细胞凋亡有关。Hasan等[23]研究糖皮质激素对bFGF表达无影响，而干扰素往往对糖皮质激素无效的血管瘤有效，推测干扰素可能是通过抑制bFGF的分泌或其作用途径而发挥作用。 4.6 局部硬化剂治疗 应用经皮穿刺技术对血管瘤注射硬化剂治疗是目前较为推崇的治疗方法，其原理是将硬化剂注入瘤血管内,使内皮细胞发生变性,坏死，以后纤维结缔组织增生，从而使血管瘤纤维化，开始萎缩[1]。目前应用于血管内的硬化剂有较多种类,无水乙醇、平阳霉素、5%鱼肝油酸钠、33%高渗氯化钠、ＯＫ-432、消痔灵液等。海绵状血管畸形,因回流静脉丰富,常致大部分硬化剂流失而影响疗效。有效栓塞瘤体回流静脉,使硬化剂滞留在瘤腔内是治愈海绵状血管畸形的关键[24]。 4.7 血管栓塞 血管栓塞法常用于皮下和肌肉的海绵状血管畸形和动静脉畸形。在DSA导引下通过选择性动脉插管注入栓剂对血管瘤的供血动脉进行栓塞，阻断肿瘤供血，使瘤体缺血、萎缩、塌陷，以达到治疗目的。赵堂海等[25]认为术前选择性动脉栓塞是保证蔓状血管瘤手术成功的重要因素，它可显著减少血管瘤的血流量和体积,使没有包膜、边界不清的血管瘤出现了相对界限，有利于设计手术切除范围，减少术中出血，提高手术切除率。随着DSA技术发展和广泛应用，超选择性介入栓塞越来越引起人们的关注。它不仅成为颌面部动静脉畸形常用治疗方法，也可作为肢体血管畸形的姑息性治疗手段。还可用于口腔颌面部蔓状型血管瘤紧急止血。李劲松等[26]认为进行超选择性栓塞应根据血流动力学原则,先从病变内部开始,后栓塞供血动脉,灌注栓子时先注入细栓子,后注入粗栓子。 常用的栓塞物质分为液态和固态栓塞剂，液态栓塞剂包括无水乙醇，、丁氰酯及其衍生物等。固态栓塞剂有PVL（polyvinyl alcohol）颗粒,弹簧圈，分离式气囊等。栓塞剂的选择应根据瘤体部位、大小和类型。刘帆等[27]认为明胶海绵为皮下和肌肉血管瘤（血管畸形）的首选栓塞剂。也有人[28]主张：对有动静脉瘘的蔓状血管瘤,为了避免栓塞物通过动静脉瘘引起脑栓塞和肺栓塞,采用弹簧钢丝圈栓塞该支供血动脉。对没有动静脉瘘,则采用明胶海绵进行栓塞。且先注入细的明胶海绵颗粒,栓塞瘤体的微动脉。然后注入粗颗粒的明胶海绵,栓塞供血动脉较大的分支，最后再用弹簧钢丝圈栓塞该支供血动脉的主干。这样达到了使蔓状血管瘤永久栓塞的目的,避免单纯采用明胶海绵栓塞可能出现的血管再通。无水乙醇可致血管强烈挛缩并损伤管腔内膜，迅速形成血栓，是理想的栓塞剂，血管瘤局部注射无水乙醇栓塞其回流静脉是近来比较常用的方法，其往往配合局部硬化剂治疗来提高硬化剂疗效。实践证明回流静脉栓塞是治疗高回流型海绵状血管瘤的有效方法[29]。 4.8 微波 微波治疗是近年来被认可的新的血管瘤治疗方法[30]，它可以通过产生放射波和热能破坏血管内壁，使血管腔内血液凝固，停止脉管异常发育，从而达到治疗血管瘤和止血的效果。 4.9 铜针治疗　1974年Mullan用铜针留置术治疗颈内动脉海绵窦瘘宣告成功，揭开了铜针治疗血管瘤的新篇章。国内铜针治疗血管瘤于1992年Zhou PL首次报道，此后不断有人应用、研究，成为近几年治疗体表弥漫性海绵状静脉畸形常用方法。王大玖等[31]对铜针制备留置方法、时间、注意事项及全身局部反应作了详细描述。其作用机理为：铜针置入瘤腔后，改变了正常血窦和血管内的负电位，纤维素粘于管壁释放出导致血液凝固的各种因子，将血中的固体成分凝集于铜针周围，形成凝血块，诱发血管内膜炎导致血栓形成。而铜离子和血细胞结合产生的复合物及血栓的分解产物对管壁产生损伤，进一步导致继发性血栓形成。此外，铜针对管壁的机械性损伤也是血栓形成的原因之一。随着时间延长，管壁损伤加重，终致瘤体液化坏死[31]。对四肢可单纯留置铜针，对颜面、会阴等不易留针包扎部位可行铜针加直流通电。殷国前等[32]通过间断缝扎血管瘤瘤体加留置铜针，发现可以明显提高铜针治疗效果，减少复发。罗成群等[33]通过超声引导下留置铜针，不仅能清淅显示瘤体组织特征，而且可显示铜针的针影，准确掌握进针的部位及深度，避免损伤周围大血管、神经等正常组织。 4.11 手术治疗 血管瘤的治疗方法很多，但将血管瘤完整切除是根治的惟一方法。切除病变后创面修复以拉拢缝合最为理想,但应以不引起局部器官移位、功能障碍为宜。创面不能拉拢缝合者,头面部、手部及缺损范围较小者,可行全厚皮片移植修复,缺损范围较大而又非重要部位者,可行中厚皮片移植修复。弥漫性血管瘤体积大，病变范围广，与周围正常组织界限不清，且常侵入肌肉神经及骨骼等深部组织，手术切除相当困难，目前大多数学者主张采取手术与非手术联合的治疗方法。赵堂海等[25]认为术中大出血是影响血管瘤手术进行及成功的主要因素。同时还认为术前超选择性供瘤动脉栓塞联合手术切除是治疗巨大蔓状血管畸形的最有效方法。 4.12 其他 冷冻法、压迫疗法、中药敷贴、电化学疗法等，现均少用；近期国内见报告[34]用蜂针治疗血管瘤获痊愈，其机理尚无人研究，由于增殖性血管瘤具有明显的增生、消退的规律，因此对于增生不明显或已进入稳定期、消退期的血管瘤，国内外许多学者都认为随访是首选的手段[1]。展望 血管瘤和血管畸形具有两种不同的生物学特性，不同时期的临床表现和治疗方案均不相同，必须加与区别对待。如何提高诊断手段为治疗选择提供更可靠的依据和保障是我们目前必须要解决的一大课题。尽管血管瘤治疗方法很多，但没有一种方法十分理想，随着对血管瘤及血管畸形研究的深入,其形成的机理将被揭秘,从基因角度探讨其治疗方法将是最终发展方向。

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