- 高血压防治指南药物治疗解读
- 作者：刘王明|发布时间：2009-02-18|浏览量：1755次
一， 高血压发病的危险因素：
高血压是多因素多机制的疾病，基因遗传、家族聚集高。苏州市立医院北区心血管内科刘王明
国际上及我国流行病学已经确定的病因：体重超重和肥胖， 中度以上的饮酒，膳食高盐、低钾、低钙、低动物蛋白
二， 分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)
正常血压 <120 <80
正常高值 120~139 80~89
高血压分级
1级高血压(轻度) 140~159 90~99
2级高血压(中度) 160~179 100~109
3级高血压(重度) ≥160 ≥100
单纯收缩期高血压 ≥140 <90
三，影响预后的因素
（一）分层的危险因素
收缩压和舒张压水平(1~3级)
男性>55岁，女性>65岁
吸烟
血脂异常（TC? 5.2mmol/L LDL-C>3.3mmol/L或HDL-C<1.0mmol/L）
早发心血管病家族史 一级亲属发病年龄<50岁
腹型肥胖或肥胖 男性85cm,女性? 80cm，BMI? 28KG/M2
C反应蛋白? 1mg/dl
左心室肥厚(心电图、超声心动图或X线)
动脉壁增厚
超声颈动脉IMT ≥ 0.9mm
超声或X线有动脉粥样硬化斑块证据
蛋白尿和/或血清肌酐轻度升高
尿蛋白：30-300mg/24h
肌 酐：男性115~133 umol/L ；
女性107 ~ 124umol/L(1.2~2.0mg/dl
空腹血糖 ≥ 6.2 mmol/L（5.6mmol/L ？）
餐后血糖 ≥ 10.1mmol/L （8.0mmol/L ? )
脑血管疾病：缺血性卒中，脑出血，短暂性脑缺血发作。
心脏疾病：心肌梗死，心绞痛，冠状动脉血运重建，充血性心力衰竭。
肾脏疾病：糖尿病肾病，肾功能受损(血cr男>133umol/L，女>124umo/L。 蛋白尿 （>300mg/24h)
肾功能衰竭（血cr>177umol/L）
血管疾病：主动脉夹层，症状性动脉疾病。
重度高血压性视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿。
（二），心血管危险水平分层，量化估计预后：
血压(mmHg) 1级 2级 3级
SBP 140~159或 SBP 160~179或 SBP≥180或
DBP 90~99 DBP 100~109 DBP≥110
I 无其它危险因素 低危 中危 高危
II 1~2个危险因素 中危 中危 很高危
Ⅲ ≥3个危险因素 高危 高危 很高危
或靶器官损害或糖尿病
IV 并存临床情况 很高危 很高危 很高危
四，降压治疗的实施过程
对高血压患者临床评价后，首先进行危险性水平分层(低危、中危、高危、很高危)，所有患者都应采用非药物治疗措施。制定降压药治疗计划，确定血压控制目标值
很高危、高危患者：开始药物治疗
中危：随访监测数周，如果血压仍然升高开始药物治疗
低危：随访监测数月，如果血压仍然升高开始药物治疗
治疗随访，调整治疗方案
五，血压控制目标值
一般高血压患者 <140/90 mmHg
年轻人 （<40岁） 应该<120/75mmHg
糖尿病或肾病患者<130/80 mmHg，如其尿蛋白排泄量达到1g/24小时，血压控制则应低于125/75mmHg
老年患者：SBP<150mmHg，如能耐受可以进一步降低至140/90mmHg.
80岁以上的病人降压治疗的效果尚待评估
六，非药物治疗措施
减轻体重，BMI≤24
采用合理膳食
限制钠盐 每人每日<6克(5克）
减少脂肪 占总热量的30%以下
增加蔬菜、水果和鲜奶
控制饮酒 每日酒精量<20克
增加体力活动和运动
保持心理平衡
戒烟限酒
七，药物治疗：
利尿剂、β-阻滞剂 （BB）、钙拮抗剂 （CCB）、ACE抑制剂 ACEI）
血管紧张素II受体拮抗剂 （ARB）、 α-阻滞剂、固定剂量复方降压制剂。
（1），利尿剂：减少血容量， 减少心脏搏出量，拮抗醛固酮（螺内酯）
噻嗪类：氯噻酮、氢氯噻嗪
攀利尿剂：呋塞米、布美他尼
抗醛固酮类：螺内酯（安体舒通）
吲哒帕胺：钠催离、寿比山
阿米洛利：武都力
主要副作用：电解质紊乱 ，尿酸升高，骨质疏松，血糖影响，血脂影响。
（2）β受体阻滞剂：减低心脏收缩力，抑制交感张力，抗缺血作用，抑制RAS系统，抗心律失常。目前其抗高血压作用已经选择放入二线
药物：美托洛尔
比索洛尔
卡维地洛（α、β阻滞）
主要问题： 1，哮喘
2，代谢
3，心率、心律、AVB
4，乏力、性功能下降
（3），钙拮抗剂（CCB）：主要通过阻滞钙离子通道、松弛周围血管平滑肌， 从而使外周阻力下降。
二氢吡啶类 （地平类）
苯烷胺类 (维拉帕米)
硫卓类 （地尔硫卓）
主要药物：长效二氢吡啶类CCB
氨氯地平 （络活喜、压氏达等）
乐卡地平 （再宁平）
拉西地平 （乐息平）
硝苯地平缓释片 （伲福达）
硝苯地平控释片 （拜新同）
非洛地平缓释片 （波依定）
尼群地平、尼卡地平、尼索地平等等
副作用： 心悸、面红、升火、头痛、耳鸣。心率加快。下肢浮肿。血压下降过快。青光眼。
（4），血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：抑制血管紧张素转换酶使血管紧张素Ⅱ（AgⅡ）生成减少。抑制激肽酶使缓激肽降解减少。
卡托普利 依那普利
福辛普利 培跺普利
贝那普利 咪达普利
赖偌普利 西拉普利 雷米普利
副作用：咳嗽 （中国人20%左右）
急性肾功能衰竭 蛋白尿
血管性水肿
高钾血症 双侧肾动脉狭窄禁用
低血压 孕妇禁用
皮疹、头痛、粒细胞减少。
（5），血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：直接阻断血管紧张素Ⅱ受体
优点是作用与ACEI基本相同，但是不引起咳嗽。
氯沙坦
撷沙坦
厄贝沙坦
替米沙坦
坎地沙坦
一些问题：副作用基本与ACEI相同，但较轻。
氯沙坦可以减少尿酸
降低血压幅度较小，降低血压起效较慢。
（6），α阻滞剂：
机制：可以阻断突触后α受体，对抗去甲肾上腺素的收缩血管作用。
药物：哌唑嗪、特拉唑嗪、多沙唑嗪
副作用： 可引起体位性低血压，其他副作用也较多。
老年男性前列腺肥大可以试用。
（7），国内常用复方制剂：
海捷亚 （氯沙坦+氢氯塞嗪）
安搏偌 （厄贝沙坦+氢氯塞嗪）
复代文 （撷沙坦+氢氯塞嗪）
开富特 （卡托普利+氢氯塞嗪）
** 复方利血平、复方双曲肼嗪、北京降压0号、珍菊降压片等等。
指南提出： 国产复方降压制剂价格低廉，可供经济条件较差的高血压患者选用
八， 特殊人群降压治疗
冠心病：β-阻滞剂， ACEI（或ARB），长效钙拮抗剂，醛固酮拮抗剂
心力衰竭：β-阻滞剂， ACEI（或ARB），利尿剂
妊赈高血压：甲基多巴，拉贝洛尔，钙拮抗剂，β-阻滞剂
糖尿病：ACEI，ARB
九，降压药物治疗原则：
从低剂量开始治疗，逐步递增剂量；
高血压在起始治疗时采用低剂量的单一用药或两种药物的低剂量联合治疗均是合理的；
最好使用长效降压药，每日给药1次
2级以上的高血压常采用两种或两种以上的联合治疗方案
利尿剂＋β-阻滞剂
利尿剂＋ACE抑制剂(或ARB)
二氢吡啶类钙拮抗剂＋β-阻滞剂
钙拮抗剂＋ACE抑制剂(或ARB)
[ 氨氯地平+贝那普利][+厄贝沙坦】
a- 阻滞剂＋β-阻滞剂
十，高血压治疗同时的相关治疗
调脂治疗：大多数有症状的冠心病，外周动脉病或缺血性卒中病史, 2型糖尿病病人
如果总胆固醇>3.5mmol/L (135mg/dl)的，应给予他汀类降脂治疗。
没有明显心血管疾病或新发糖尿病，但10年心血管估测危险≥20%的病人，如果总胆固醇>3.5 mmol/L的，也应当接受他汀类药物治疗
抗血小板治疗
糖尿病治疗
十一，提高降压治疗依从性的措施
医师与患者之间建立良好的沟通
让患者与家属知道治疗计划
强调按时服药，解释治疗过程可能出现的副作用
十二，老年高血压的临床特点
收缩压增高为主:占老年高血压的60%.
脉压增大:脉压是反映动脉弹性的指标.
血压波动大
容易发生体位性低血压
常见血压昼夜节律异常:非杓型血压(夜间血压下降幅度不足10%)发生率可高达60%以上;
常与多种疾病并存:高脂血症、糖尿病、老年痴呆等疾病,脑血管意外
** 老年高血压的理想降压药物：应符合以下条件:
①平稳、有效;
②安全,不良反应少;
③服药简单、方便,易于提高依从性。
**根据现有循证医学证据，可将80岁以上老年人群血压控制在150/80mmHg以内。
高龄老年高血压患者常伴心脑肾疾病、糖尿病、血脂代谢异常及联合使用多种药物，患者的临床特征更为复杂，治疗更困难，更容易发生药物不良反应。
高龄老年高血压患者的降压药物选择应更谨慎，应逐步降低血压，尽量避免血压波动，在数周、数月内逐渐使血压达标。
十三，正在研究中的新药物：
1， RAS系统抑制剂
直接肾素抑制剂（DRI）
血管肽抑制剂
双受体阻滞剂
2， 高血压疫苗
3， 内皮素受体拮抗剂
4， CCB-Cilnidipine
5， 新型β受体阻滞剂-Nebivolol
