- 老年高血压治疗对策
- 作者：刘王明|发布时间：2009-02-18|浏览量：1641次
老年高血压面临的巨大挑战
老年高血压临床特点
老年高血压治疗策略转变
老年高血压药物治疗特点
一、老年高血压面临的巨大挑战苏州市立医院北区心血管内科刘王明
老龄化：2000年：10％，2015年：14％，2050年：25％；2000年我国60岁以上人口已达1.3亿
每年递增1.39%，超过总人口的增长（1.07%）
1991年普查：≥75岁组高血压患病率男、女分别为42％和51％
随着老龄化、城市化的进程加速，高血压、脑卒中、冠心病的发病率、死亡率仍将继续增高；直接医疗费用每年递增21.58%。
中国居民营养与健康现状 （卫生部、科技部、国家统计局 2004.10.12）
我国18岁及其以上居民高血压患病率为18.8%
估计全国患病人数为1.6亿多
与1991年相比，患病率上升31%；患病人数增加约7000多万
我国高血压的知晓率为30.2%，治疗率为24.7%，控制率仅6.1%（1991年分别为：26.6%，12.2%和2.9%）
苏州市2006年部分地区老年人体检情况
某地区医院检查7213人，其中90岁以上77人 （ 百岁老人二人）
1，高血压 2688人 37.2％
2，心脏异常 2503人 34.7％
3，脂肪肝 1568人 21.7％
4，高胆固醇血症 1134人 15.7％
5，糖尿病 690人 9.5％
多危险因子干扰试验显示，ISH患者冠心病病死率更高，发生脑卒中和冠心病的危险分别增加4倍和5倍
SBP每升高1mmHg，死亡率增加1％
研究表明：ISH经降压治疗，总死亡13％，心血管死亡18％，所有心血管并发症26％，脑卒中30％，冠心病事件23％
二、老年高血压临床特点 1 心脏、血管等增龄性改变
老年高血压的血流动力学特点是低心排出量和系统血管阻力明显增高，心排出量比血压水平相同的年轻高血压患者约低25%
年轻高血压、中年高血压和老年高血压血流动力学特点比较：
年轻高血压 = 心排出量 X 总外周阻力
中年高血压 = 心排出量 X 总外周阻力
老年高血压 = 心排出量 X 总外周阻力
心脏、血管、肾脏等增龄性改变
血管的僵硬度是确定高血压和动脉粥样硬化患者危险性的重要组成部分
老年ISH患者，血管顺应性减低35%-60%, 会使收缩压升高12%到18%，舒张压降低12%到24%
临床观察表明，增龄和高血压均可使肾脏的灌流量降低
血压正常的个体随着年龄的增长，肾脏的血液灌注减少，肾血流的这种增龄性改变在高血压患者更显著
大动脉僵硬度改变
年轻人通常脉搏波的传导速度比较慢，反射点主要在小的阻力血管，因而反射波的返回点在舒张期，以保持平均血压水平，心脏和血管之间的良好偶联
增龄和高血压则使脉搏波的传导速度明显加速，反射点靠近心脏，遂使反射波的折回点落入收缩期，出现收缩晚期高峰，同时舒张压也降低
3 脉压与心血管死亡率
12,763例年龄在40-59岁之间的男性患者; 随访25 年
脉压每增加5mmHg，风险比从1.06变化至1.17，
P <0.05
所有血压测量指标中，脉压是心血管疾病死亡率的最佳预测指标
脉压大的危险（心力衰竭）
平均年龄为77.9岁，有高血压、糖尿病、房颤、瓣膜病、冠心病，无心衰(CHF), n=1621, 随访3.8年
脉压每升高10mmHg, CHF的危险升高14％
高脉压者(>67mmHg) 发生CHF的危险高于低脉压者(<54mmHg) 55％
脉压的预测作用强于SBP，并独立于DBP
伴高脉压者(>58mmHg)
脉压是CVD疾病发生和死亡的独立危险因子，其预测作用大于SBP和DBP！
可能的机制
脉压增大常见于单纯收缩期高血压，其动脉结构表现为大动脉硬化及弹性下降，动脉扩张性降低，僵硬度增加，使左室后负荷增加、左室肥厚，增加心肌耗氧量
改变了冠状动脉灌注和血流分配
降低应急状态冠状动脉灌注储备
加速血管内皮功能紊乱及动脉壁的损害
4 血压变异大
老年人由于压力感受器敏感性减退，动脉顺应性下降，造成昼夜和体位变化时血压波动幅度较大
SHEP研究显示，老年人体位性低血压（站立时收缩压下降>10mmHg，且伴头昏、眼花等症状）发生率10.4%～17.3%，卧位起立时更易发生，有效降压可改善
由于老年高血压者常伴随左室肥厚、室性异位搏动增加、冠状动脉储备下降等，急剧的血压波动易造成靶器官损害，诱发心脑血管事件
老年人群中，需特别强调平稳降压
5 临床表现多样化
老年高血压常有一些非特异症状，如头昏、头痛、乏力、心悸、记忆力减退等，也可毫无症状
常在体检中发现血压高或以并发症为首发症状
老年人群作为心脑血管病的高发人群，需注意提高高血压的知晓率、治疗率和控制率，早发现，早治疗，保护靶器官，减少并发症
6 多与其他慢性病并存
老年高血压者常伴发糖尿病、缺血性心脏病、心功能不全、慢性肾病、脑血管病等疾病
因此，应注意个体化治疗，多方面评价降压带来的益处和风险，以达到降低病死率的目的
三，老年人高血压治疗策略
几个现代观点
1 降压目标值
治疗的主要目的：降低心血管病死亡和病残的总危险
目标血压为<140/90mmHg（可以先降到150/90), 对于合并糖尿病和肾脏病的患者，目标血压应<130/80mmHg，
对于蛋白尿>1g/d的患者应将血压降到125/75mmHg以下
老年人血管功能的改变，收缩压高，而舒张压常与心血管事件成负相关，故老年人降压强调收缩压的控制，但舒张压不宜低于65mmHg)
舒张血压不宜低于65mmHg
测量时注意误差！
80岁以上老年人降压治疗应该根据血压决定
降低多少无足够的证据
欧洲老年人高血压试验(EWPHE)亚组分析显示积极治疗无益处
报导治疗不能使非致死性中风的发生率降低
Syst-Eur报导积极治疗总的病死率没有降低
老老年高血压试验(HYVET)第一期结果提示，高龄老人可从高血压治疗中得益，至少降低了非致死性脑卒中，但不延长寿命
治疗的效益/风险比还有待确定
2 注意平稳降压
老年人全身动脉硬化，急剧降压可能影响重要脏器的血供，因此需要缓慢降压，几周甚至更长时间逐渐将血压降至目标水平
为防止血压骤降，服药应从小剂量（成人的半量）开始，根据血压的变化情况联合用药并逐步增加剂量
选用起效平稳的长效降压药
最好能根据病人动态血压所示的血压昼夜节律改变的波动形态，决定病人何时服药与调整剂量，使血压平稳下降，并恢复血压昼夜节律
3 注意药物的相互作用及不良反应
老年人代谢功能减退，容易发生药物蓄积中毒，药物不良反应的发生率也较年轻人多2～3倍
Sharabi Y等人分析了因服用利尿剂导致低钠血症而住院患者的资料，结果表明：65岁以上老人发生低钠血症的危险是65岁以下人的10倍(OR 9.87, 95%CI 5.93-16.64)；而75岁以上老人则是65岁以下人的16倍（J Hum Hypertens 2002;16(9):631-5）
联合用药有助于通过不同血压调节机制，增加疗效，降低不良反应，在很多病人中还需3种或4种药物的联合
降压药物的几个现代观点
六大类药物都可以首选
利尿剂应小量使用
β阻滞剂尽量少使用（除非有冠心病）
ACEI、ARB等保护脏器药物应早用
钙拮抗剂是主要降低血压药物
应该联合使用二种以上药物
4 注意降压药物对伴随疾病的影响
合并慢性阻塞性肺疾病及II度以上心脏传导阻滞者，避免使用非选择性β阻滞剂
合并痛风、明显低钠或低钾血症者慎用利尿剂
糖尿病患者不首选利尿剂
ACEI和ARB不用于有血管神经性水肿病史者
合并前列腺肥大致排尿困难而无体位性低血压者，可酌情选用α阻滞剂
使用非激素类抗炎药能引起钠潴留，加重高血压，此时可选择小剂量利尿剂联合应用
高血压患者的生活方式
合理膳食 适度运动 戒烟限酒 心理平衡
5 非药物治疗为基础
限钠摄入、减轻体重和适量活动是安全、有效的降压治疗，也是药物治疗的基础
TONE试验对975例60-80岁的一级高血压患者给予减轻体重和限钠摄入干预，随访15-36个月，结果发现干预组血压下降与对照组相比有显著性差
心理社会因素也是影响老年高血压疗效的重要因素之一，抑郁状态可增高血浆儿茶酚胺水平及交感神经活性，影响降压疗效，应对可能影响降压疗效的心理社会因素进行干预
现代主张高血压应该全面管理
从生活方式到药物使用
经常测量血压
四、老年高血压药物治疗特点 1 老年高血压患者降压药物选择
长效钙拮抗剂
利尿剂（噻嗪类）小剂量(6.25-12.5mg）
联合应用
选用耐受性好的降压药物
老年高血压患者高肾素型或肾上腺素能和AII缩血管反应强烈者，特别是高血压高危患者(伴心绞痛、MI、心衰、糖尿病、心律失常)、围手术期高血压、血压波动大、运动性高血压者，受体阻滞剂有良好的降压和缓解症状的效果
无合并症的老年高血压患者受体阻滞剂不作首选
阻滞剂是联合用药的重要组成部分
2 合并糖尿病者的治疗
UKPDS研究显示，积极控制血压可使与糖尿病有关的死亡、脑卒中、心肌梗死等各种心脑血管事件显著下降，其意义甚至超过严格控制血糖
ACEI和ARB为该人群降压治疗的首选。在降压同时对糖尿病患者的血糖、血脂有有利作用，同时可减少蛋白尿，减缓肾病进展，其保护靶器官，降低心血管事件发生率及死亡率的作用
已有HOPE、CAPPP、LIFE等多个临床试验证实。SYST-EUR等研究显示长效CCB降压显著，不干扰糖代谢，在老年人群中也有较好的靶器官保护作用
长效钙拮抗剂与ACEI或ARB联用，不但有效降压，对肾脏及心脏的保护作用优于单纯使用上述任一种药物的效果
利尿剂可作为联合用药的选择，但仅限于小剂量（双氢克尿噻6.25-12.5mg/d），血清肌酐<1.8mg/dl的老年高血压患者
3 合并缺血性心脏病的治疗
缺血性心脏病是高血压最常见的靶器官损害
JNC 7建议：高血压合并稳定性心绞痛者，首选β阻滞剂，其次为长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征可使用β阻滞剂和ACEI治疗
血压控制不理想也可加用其他降压药
心肌梗死后患者，ACEI、β阻滞剂及醛固酮拮抗剂证明是有益的
该类患者还需注意调脂及阿司匹林治疗
4 合并慢性肾病者的治疗
慢性肾病患者绝大多数有高血压，应该接受强化降压治疗，以延缓肾功能恶化和预防心血管疾病。为达到降压目标，常需要3种或3种以上降压药治疗
研究证实，ACEI和ARB与其他类降压药相比，在相似的血压降低水平上，ACEI或ARB组24小时尿蛋白显著减少，提示该类药物有其独立于降压作用之外的特殊的肾脏保护作用
应用ACEI和ARB时需注意监测血肌酐和血钾水平，如血肌酐水平轻度升高（<30%）可调整剂量，密切观察（肌酐在425umol/L以下都可以使用）。
血肌酐上升30%～50%, 可继续监测，血肌酐下降者可继续使用
若血肌酐上升>50%，暂停药，肾缺血纠正后可继续使用，不可逆肾缺血不再使用
对双侧肾动脉狭窄者，慎用 ACEI和ARB
长效CCB不仅具有显著的降压作用，还可提高肾小球滤过率和肾血流量，减低肾血管阻力，减慢肾小球滤过率下降速率，其肾脏保护作用已得到了HOT、INSIGHT等研究的证实，可单用或联合治疗
还可考虑联合使用利尿剂，血肌酐>2mg/dl时推荐使用袢利尿剂
5 合并脑血管病者的治疗
急性脑卒中期间的降压治疗目前有专家共识
对有脑卒中病史者，血压升高者必须降低血压，降低幅度可以放宽。
长效CCB对亚洲人更有益，预防脑卒中的效果优于非亚洲人。对于有脑卒中病史者，应积极降压，以预防脑卒中复发
保护过低的舒张压
许多老年人舒张压较低
如：160/50mmHg
需要保护舒张压！不能低于50mmHg.
舒张压过低会导致心、脑、肾供血不足！
谢谢！
Thanks
for attention!
