高血压浅谈 药物治疗 预防

 

52,降压药物的治疗原则

  降低血压的药物种类很多,但各种药物对每个个人来说各有其利弊。血压降低是我们目前治疗的主要指标,现在的研究提出了要由单纯降血压转为以保护好各个重要脏器为主的重要观点,发现了一些药物。其治疗高血压的主要作用不仅在降血压,而是对心脑肾的保护作用。苏州市立医院北区心血管内科刘王明

  高血压防治指南提出药物治疗高血压的几项原则:

  *采用最小的有效剂量以获得可能有的疗效,从而使不良反应减低至最小。如有效,可根据年龄和反应逐步递增剂量,以获得最佳疗效。

  *为了有效地防止靶器官损害,要求一天24小时内降血压稳定。要达到此目的,最好使用一天一次给药而有持续24小时降压作用的药物。其标志之一是降压谷峰比值>50%,即给药后24小时仍保持50%以上的最大降压效应,此种药物还可增加病人对治疗的信心。

  *为使降压效果增大而不增加不良反应,用低剂量单药治疗疗效不够时可以采用两种或两种以上药物联合治疗。

  以上三项原则就是(1)个体化-要选择各人适合的药物,从小剂量开始;(2)长效化-药物要24小时有效,病人可以长期服用;(3)联合用药-可以选择二种以上药物共同治疗高血压,特别是2级以上的高血压。

  此外,降血压要平稳下降,一般在3个月内逐渐降至正常。不可操之过急。因人而异,对症下药。不能随便突然停药,大多数病人药物治疗必须持之以恒.最重要的是要把血压控制在目标血压范围内。

53,常用降压药物

   2级及2级以上的高血压病人必须要选用降压药物治疗。服用降血压药物基本上是终生的,控制住血压也应该是终生的。选用什么药物要去请医生确定病情后决定,各人的情况不一样,千万不要看到别的病人吃某药较好, 不管病情如何,自己也去买某药来吃。

世界卫生组织将口服降血压药物分为六大类, 我国指南根据具体情况将降压药分为8类。分类如下(仅列药品名,不用商品名):

  一,利尿剂:

(1),噻嗪类:双氢氯噻嗪、氯噻酮;(2)袢利尿剂:呋噻米(速尿)、布美他尼;(3),保钾利尿剂:螺内酯(安体舒通)、阿米洛利、氨苯蝶碇;(4),帕胺类;吲哒帕胺。

  二,交感神经阻滞剂:

(1)         外周阻滞剂:胍乙碇、利血平。

(2)         中枢性阻滞剂:可乐定、甲基多巴。

  三,α-受体阻滞剂

多沙唑嗪、哌唑嗪、特拉唑嗪。

四, β-受体阻滞剂

  普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔 、比索洛尔。

  五,α，β阻滞剂

拉贝洛尔、卡维地洛、阿罗洛尔。

  六,钙拮抗剂

(1),二氢吡碇类:短效类-硝苯地平

               中效类-尼群地平

               长效类-硝苯地平控释片、缓释片、非洛地平缓释片、氨氯地平、左旋氨氯地平、拉西地平及其他地平类缓释片。

(2),非二氢吡碇类:地尔硫?及缓释片、维拉帕米及缓释片。

   七,血管紧张素转换酶抑制剂:卡托普利、依那普利、苯那普利、赖?普利、雷米普利、培哚普利、西拉普利、群多普利、奎那普利等。

  八,血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(又称沙坦类):

如氯沙坦、撷沙坦、依贝沙坦、替米沙坦等。

54,常用降压药物及其副作用

  目前常用降压药列举以下:

   *硝苯地平(心痛定)等二氢吡碇类:

这类药物属于钙拮抗剂,主要通过扩张动脉降低血压。此类药物分为短效(如心痛定)、中效(如尼群地平)、长效(如氨氯地平即络活喜,左旋氨氯地平即施慧达,拉西地平及硝苯地平`非洛地平的控释片,缓释片如波依定,伲福达,拜新同等)。目前认为短效钙拮抗剂不宜多用于高血压病人,因为可能造成血压波动过大,引起心脏血管损害。

禁忌症:心脏传导阻滞和心力衰竭者非二氢吡碇类钙拮抗剂禁用。

常见副作用有:头昏,头胀,头痛,面部潮红,下肢水肿等。

其特点是降压作用强,长效制剂及其他药物的控释片或缓释片作用持久。可以每日服用一次,维持24小时以上。

*开博通等血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类:

这类药物除了扩张动脉血管外,对伴有心脑肾脏器损害者有保护脏器功能的作用。此类药物也有短效(开博通即卡托普利),中效(依那普利),长效(苯那普利即洛汀新,培哚普利即雅施达等),复方制剂开富特等。

禁忌症:双侧肾动脉狭窄,血肌酐>3mg/dl,高血钾,妊娠。

常见副作用有:咳嗽,咽痒,血管性水肿,血钾升高等。

此类药物不论短效、长效均可用于高血压病人,长效药物也可每日一次24小时有效。

*倍他洛克等β受体阻滞剂:

此类药物可以阻滞肾上腺素受体,减少交感神经兴奋,减慢心率。不仅可以降低血压,还可改善心慌、头痛等症状。

此类药物最常用的有倍他洛克(美托洛尔)、阿替洛尔、心得安(普萘洛尔)。心得安目前已很少用于治疗高血压。

禁忌证:哮喘,Ⅱ-Ⅲ度房室传导阻滞,周围血管病。

常见副作用有:引起支气管痉挛,心率过慢(<50次/分),心功能抑制,乏力等。高甘油三脂血症及Ⅰ型糖尿病慎用。

*双氢氯噻嗪等利尿剂类:

此类药物对血容量多,水钠储留的高血压病人疗效较好,并且与ACEI类药物合用可产生较好降压作用。

禁忌证:痛风、糖尿病和高脂血症慎用。妊娠尽量不用。

常见副作用有:血钠下降,血钾过低,尿酸升高等。

吲哒帕胺(钠催离,寿比山)是一类特殊利尿剂,可以长效降压,对轻度高血压有效。

*新型血管紧张素受体拮抗剂(ARB)类:

此类药物多为24小时长效制剂,常用以代替副作用多的ACEI类药物。因为直接拮抗血管紧张素受体,可以扩张动脉血管,降低血压。对保护心脑肾脏器功能也有较好作用。

常用药物有:氯沙坦(科素亚)、依贝沙坦(安博维)、撷沙坦(代文)、替米沙坦等。还有复方制剂海捷亚、安博偌、复方代文等。

禁忌症:双侧肾动脉狭窄.高血钾,妊娠,肌酐>3mg/dl。

副作用不多,有时罕见血管性水肿,血钾升高。

55,联合使用降压药物

  联合使用降压药物是用来降低中重度高血压的,美国JNC7提出只要血压超过目标血压20/10mmHg,就应该联合二种或二种以上药物降压。但是临床医生还是应该根据具体病情来决定,不能将20/10这个数字看得一成不变,该联合用药时要尽早采用。

  联合用药时,每种药物剂量可较小,药物之间有治疗协同作用或者相加作用,不良作用可以相互抵消或者至少不重叠相加。合并用药时药物种类不宜过多。目前现在认为比较合理的联合用药有:(1),ACEI或者ARB与利尿剂;(2),钙拮抗剂与β受体阻滞剂;(3),ACEI与钙拮抗剂;(4),利尿剂与β受体阻滞剂;(5),α受体阻滞剂与β受体阻滞剂。

   现在我国已经有一些固定复方制剂,如开富特、海捷亚、安博偌等,今后还会出现一批复方制剂。但是,过去我国已经使用多年的复方降压片、珍菊降压片、降压0号、复方罗布麻片、常药降压片等,因为主要成分是利血平、可乐定、利尿剂等,搭配不够合理,亟待加以研究改进。

56,用药的”个体化”原则

   高血压病人选用药物必须”个体化”,什么叫个体化呢?就是因人而异。因为每个人的情况不同,体质有差异,血压有高低,心率有快慢。有人只是单纯性高血压,有人除了高血压之外,还患有其他不同的疾病。如有糖尿病、高脂血症、肝肾功能损害、代谢综合症等。

  *年龄情况不同:如青年人一般适合使用β受体阻滞剂(倍他乐克),老年人适合利尿剂(如吲哒帕胺)。老年人也可以选用钙拮抗剂,ACEI和ARB,但要小剂量开始,特别注意血压下降情况。

  *有抑郁症及精神不安的病人,不能选用复方降压片或降压0号(因为含有利血平可以导致抑郁发生)。

  *有过一过性脑缺血发作或中风病史的高血压病人,应避免使用能产生体位性低血压的药物,如可乐定、胍乙定、哌唑嗪等。

  *血脂升高、糖尿病及痛风患者,不宜使用利尿剂。

  *伴有血管性头痛的病人,可以选用β受体阻滞剂和钙拮抗剂。

  *合并有冠心病的患者,应首选钙拮抗剂(如波依定、络活喜、施慧达等),心率偏快者加用β受体阻滞剂更好。

  *合并肾脏病变,有蛋白尿的病人,如肌酐不高,可以选用ACEI(如洛汀新、雅施达等)及ARB(如科素亚、安博维、代文等)。

  *患有痛风的病人可以使用科素亚(即氯沙坦,有降低血尿酸作用)。

  *妊娠妇女不能使用ACEI,ARB及利尿剂。可能引起胎儿生长缓慢,羊水过少,胎儿畸形。含可乐定和利血平的制剂也不能使用。

*有青光眼的病人不能使用胍乙定,可以用β受体阻滞剂。

*合并急性心力衰竭的患者,血压高时必须立即降压,钙拮抗剂是首选,必要时还要静脉使用降压药物。慢性心力衰竭可以选用ACEI(如雅施达,洛汀新等)。在病情稳定时可以选用β受体阻滞剂(如倍他乐克,卡维地洛等)。

  *大多数高血压病人要逐步降压,一般3个月降至目标血压。病人如血压降的很快,出现不良反应时,应减量或者更换药物。

57,高血压停药综合症

  这是一个经常碰到而重要的问题,在许多情况下可能要涉及停药,有些病人也会因自觉病情好转而停药,结果产生停药综合症。高血压病人在服用降压药物一段时间后突然停药,结果会使血压反弹升高,超过原来的水平。此时症状加重,头痛、头昏明显,特别是可能出现焦虑、心慌、心率加快、心脏乱跳(心律失常)、恶心、腹痛、面部潮红、心绞痛、肌肉痉挛等。严重者可能导致脑卒中、心肌梗死、猝死。一般发生在停药后24-48小时。其中以可乐定,、心得安、甲基多巴最突出,β受体阻滞剂与钙拮抗剂有时也会发生。

  高血压病人一般须终生治疗。自行停药后除了可能发生停药综合症之外,其血压或迟或早终将回复到治疗前水平。但是,确实有少数病人在血压长期控制后可以考虑减少剂量,天气转热后也可减少剂量。但要小心谨慎、慢慢地减少药物剂量或者减少服药次数,维持治疗。并且准备好有效药物,一旦发生变化,立即重新用药。

58,高血压急症的家庭急救

   高血压病人常常在家里出现急性危险情况,当然要赶快送医院。一时无法送医院的,最好自己或家人先采取一些应急措施。

  *迅速降压:硝苯地平(心痛定)1片舌下含服,或者卡托普利(开博通)1-2片舌下含服.5-30分钟起效,可维持4-6小时。

  *快速利尿:口服速尿(呋噻米)片1-2片,或者丁尿胺(布美他尼)片1-2片。有气急、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等左心衰竭时更要快用。

  *体位:气急、呼吸困难、急性心力衰竭者取端坐位或半卧位,双腿下垂。最好端坐于靠背椅上。血压过高可能出现高血压危象时应取头高脚低位。

  *镇静:出现头痛、烦躁、精神紧张时,可以口服镇静剂.如安定、舒乐安定、苯巴比妥钠(鲁米那)1-2片。

  *吸氧:家庭中备有小氧气瓶或自制氧气(如氧立得)的,可给予高浓度吸氧.

  *如病人出现抽搐时,应立即解开其衣领,除去假牙,在上下牙齿之间放一块牙垫(注意要大一点,不容易掉入口内,不能塞住气管)。头偏向一侧,保持呼吸通畅,避免咬破舌头。

  *胸痛明显时,可以舌下含服硝酸甘油或者麝香保心丸,1-2片。15分钟内不缓解,要考虑严重冠心病发作,立即送医院。

 家庭急救只是在无法送医院时采用的紧急措施,不能因为要采用这些方法而耽搁时间,更不能认为依靠这些方法就可以不去医院了。

59,高血压病人要终生服药

  不少病人会提出”我服用高血压药物要多长时间?”,确实,这个问题也困扰医学界,目前的医学水平还没有发明根治高血压病的方法,首先高血压的病因也不清楚。现代医学研究发现基因遗传可能是高血压发病的主要原因之一,因此对基因进行调控可能会治愈高血压。

  现在有一些人在广告或者宣传中称某某药物有”基因调控治疗高血压”的所谓特效作用,这都是假的!千万不要相信。即使今后有降压基因调控药物发现,还有待医学研究反复论证方可用于临床。

  目前,高血压病人只能终生服药。现代研究也已经证实,把血压降低到目标值,并且稳定在目标血压水平以下,高血压病人的寿命可以与正常人一样长。

确定降压目标很重要,每个人可能要根据具体情况分别确定。高血压防治指南提出一般病人目标血压是降低到120/80mmHg以下为理想血压,老年人可适当放宽到血压降低到140/90mmHg以下。合并糖尿病及肾脏病变的患者,血压应降低到130/80mmHg以下。请注意这是在诊所或医院测量的血压值,在家中自测血压还应低一些为好。

60,预防高血压病

  预防高血压要从儿童时期开始,特别是家中有高血压病人。要从小培养良好的饮食习惯`良好的性格和适宜的体育活动。儿童作息时间要有规律,养成早睡早起的好习惯.要限制高糖、高脂肪、高盐的食入量,多吃蔬菜、水果,肥胖儿童更要注意。要充分保证儿童的娱乐时间,减轻学习上的精神压力。

  在预防高血压病方面,世界卫生组织提出以下几点:

  *限盐;WHO建议每人每天钠盐的摄入量在5克以下。

  *补钾:多食含钾丰富的新鲜蔬菜和水果。

  *补钙及晒太阳:每人每天应摄入800mg的钙,以奶制品最为有效。儿童及青年人多晒太阳对吸收钙有帮助,老年人也应有户外活动。

  *增加优质蛋白质。主要是补充必需氨基酸,可以多食一些鱼类及精肉,少食高脂肪制品及肥肉。

  *防止肥胖。

  *戒烟限酒。

  *加强对高血压病防治的宣传。

*没有高血压的老年人也应注意预防,除了上面几点外,老年人还要多测量血压,一旦血压超过140/90mmHg,就要认真治疗。但是,血压降低过度也没有益处,血压低于90/60mmHg会出现重要脏器供血不足。

*防治高血压要全社会努力

 

政府对高血压的预防控制起关健作用,卫生部门已将高血压的防治列入工作议程。目前我国政府正在努力改善人们生活环境,加强食品安全监管和饮食卫生的教育。疾病控制中心也开始对慢性非传染性疾病加强监测并且对一些危险因素指导如何给予控制。政府应促进食品工业生产低盐、低脂的食品。实行食品标签政策(食品注明脂肪和钠盐含量)。在农业政策上促进新鲜水果和蔬菜生产,改变肉类食品结构。开展良好的体育活动。出台控烟政策。鼓励生产价廉有效的降压药物支持高血压预防和治疗的研究。开展全国性的高血压防治健康教育。

  每个人的具体情况不一样,预防及治疗方法也应不同,必须因人而异。各个地区情况也不一样,也要应地制宜。高血压病人生活方式的指导正在逐步开展,而这正是控制高血压的关健。当然,高血压病还有许多尚待探索的问题,需要医生和病人共同努力,也需要医学科学加快发展研究的步伐。我们满怀希望,预祝人类防治高血压早日获得成功!