血脂异常

 

一， 基本概念

（一）血脂：指血浆中的脂肪（甘油三酯TG和胆固醇TC）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。

（二）脂蛋白：蛋白质、胆固醇、甘油三酯和磷脂所组成的复合体。

使用超速离心法根据密度的高低分为乳糜微粒(CM)、极低密度脂蛋白(VLDL)、中间密度脂蛋白(IDL)、低密度脂蛋白(LDL)和高密度脂蛋白(HDL)，依次密度增加，体积变小。苏州市立医院北区心血管内科刘王明

（三）载脂蛋白(Apo)：脂蛋白的蛋白部分，载脂蛋白与脂质结合担负在血浆中运转脂质的功能。已发现20余种。按组成分为A.B.C.D.E.。每一型又分若干亚型。

二．有关脂蛋白的构成与代谢，血脂的代谢

 

脂蛋白：在血浆中呈微粒状。核心主要为甘油三酯和胆固醇，外层由磷脂、胆固醇和载脂蛋白组成。

 

          内源性?由肝合成的VLDL转变为IDL和LDL及LDL被肝和其它器官代谢的过程。

1         乳糜微粒：主要含外源性甘油三酯，进入体循环后 迅速被代谢，半衰期约5-15分钟，因颗粒较大，不能进入动脉壁内，一般不引起动脉硬化，但易引起胰腺炎。

 

2         极低密度脂蛋白：是低密度脂蛋白的主要前体物质。其血中水平升高是冠心病的危险因素。

3 低密度脂蛋白（LDL）：ApoB占蛋白部分的95%。

        半衰期3?4天。

      其水平升高与心血管病患病率和病死率升高有关。

 

 

4 高密度脂蛋白（HDL）：其升高有利于外周组织（包括

    动脉壁）移除胆固醇，从而防止动脉粥样硬化的发生。

 

5 脂蛋白小（a）Lp(a)：其脂质成分与LDL相似，其浓度升高。

    可能是独立的危险因素。

三，血脂异常的病因

  1，获得性因素

     （1）高脂饮食：饮食中脂肪含量高 饱和脂肪酸摄入多。

     （2）超重：BMI升高、LDL、TC合成升高 

     （3）年龄：随年龄增加血脂会升高， 但目前情况有变化 。

     （4）雌激素缺乏

（5)  药物：如激素、利尿剂可干扰脂质代谢。

     （6）不良生活习惯：单糖摄入过多。高脂饮食  饮酒过多  运动过少。

  2,基因缺陷

      某些基因产生突变，脂蛋白降解酶活性低，脂蛋白结构或受体缺陷，脂蛋白清除减少，        增加脂蛋白合成。

  3，系统性疾病

     甲状腺功能减退、糖尿病、肾病综合症，慢性乙醇中毒、胆道阻塞、肝内胆小管肝炎、胰腺炎、肝硬化、原发性肥胖。

四，临床分型

  1高胆固醇血症

  2高甘油三酯血症

  3混合型高脂血症

  4低高密度脂蛋白血症

五，病因分型

 

  1原发性血脂异常：未找到系统性疾病引起血脂异常，往往由于遗传因素或后天环境因素、生活

方式不良所致。

 

  2继发性：常见

①     糖尿病 常表现为Ⅳ型高甘油三酯血症，餐后尤明显，HDL下降。

②     甲减 常表现为ⅡA或ⅡB。

③     肾病。

④     药物性  降压药 如β阻滞剂可升高TG，降低HDL；利尿剂可增高TG、TC；长期大量用糖皮质激素可促进脂肪分解，使血浆TG升高。

⑤其它?肝胆糸统疾病、胰腺炎、长期过量饮酒等。

六，临床表现

   1，本身无明显症状及体征；

   2，血脂异常的某些表现：

       年龄、早发心脑血管病、反复发作胰腺炎、黄色瘤、角膜混浊、肥胖、糖尿病、甲减、脂质斑块。

   3，家族性多见于儿童期发病；混合性多在成人；黄色瘤可见于不同类型高脂血症。

七，  血脂异常与动脉粥样硬化的关系

 

（一）总胆固醇  与冠心病的发病呈正相关。

    血清总胆固醇每降低1%，冠心病的危险减少2%。

    通过给动物喂饲脂质，可制造动脉粥样硬化的模型； 人的动脉粥样斑块中含有大量胆固醇结晶，胆固醇含量愈高，斑块愈软，病情愈不稳定。

 （二）甘油三酯 

     近年来的研究表明，高甘油三酯血症可导致小而密的LDL增多和HDL降低。

 富含TG的脂蛋白有致冠心病的危险性。

 

（三）高密度脂蛋白 

    其具有逆转运胆固醇的作用。 HDL增加冠心病危险下降

八，诊断

 1，诊断方法：

      * 病史、家族史

      *体格检查：心脑血管、黄色瘤、眼底；

      *实验室检查：测血脂、脂蛋白、动脉硬化、冠心病；

 

 2，诊断标准  （为临床诊断，不是病因诊断）

        TC       >5.2mmol/L      （200mg/dl) 

                           诊为高TC血症

        TG      >1.7mmol/L         (150mg/dl) 

                           诊为高TG血症

        HDL   <0.91mmol/L       (35mg/dl)

                           诊为低HDL血症

        LDL   >3.64mmol/L       (140mg/dl)

                           诊为高LDL血症

血脂异常危险分层方案：根据三项指标确定“低危”“中危“”高危”“极高危“

  1， 无高血压且其他危险因素数<3

   高血压或其他危险因素≥3

   高血压且其他危险因素数≥1

   冠心病及其等危症

  2，TC  5.18-6.19 mmol/L(200-239 mg/dl)或

     LDL 3.37-4.12 mmol/L(130-159 mg/dl )

  3，TC≥6.22mmol/L(240mg/dl)或

     LDL≥4.14mmol/L(160mg/dl)

    注:其他危险因素包括年龄(男≥45岁，女≥55岁)、吸烟、低HDL-C、肥胖

和早发缺血性心管病家族史

九，治疗

   治疗原则

      长期性原则；

      个体化原则；

      非药物治疗为基础治疗的原则；

      合理选择药物原则；

      定期检查血脂变化，根据变化调整用药；

      当治疗不理想，可考虑血液净化或手术。

（一）非药物治疗

           合理膳食  适度运动

            戒烟限酒 心理平衡

 

       1 饮食调节，控制总热量、健康的饮食结构、减少脂肪、甘油三酯及饱和脂    肪酸的摄入量、适当增加蛋白质和碳水化合物的比例、限制食盐。

       2 戒烟。限酒及戒烈性酒。

       3适当的运动锻炼。

       4保持适当的体重。BMI维持在20－25之间。

（二）药物治疗目标

 

一级预防及二级预防，调脂目标水平不同，根据我国《血脂异常防治建议》。

以LDL-C为目标要求：低危应该达到160mg/dl以下；

 中危130mg/dl      高危 100mg/dl  极高危  80mg/dl (70mg/dl)

  

  （三），调脂药物： 西药分为四大类

        （1）HMG-coA还原酶抑制剂?通称他汀类

             A  降脂作用机理?抑制体内胆固醇合成酶即HMG-coA还原酶，从而  限制TC合成。并能增加肝脏LDL受体合成。

             B  抗动脉粥样硬化、斑块破裂及冠状动脉事件的可能机理  ?他汀类对冠心病一级预防及二级预防的相关试验都显示对冠心病事件有实质性下降。他汀类除降低胆固醇外尚可改善内皮功能；抗炎和稳定斑块；（减少脂质核心，降低对纤维帽的张力，减少巨噬细胞，消除炎症，增加纤维合成加强纤维帽等），故主张ACS患者越早应用越好（6小时内）。

     糖尿病合并高TC血症：他汀

             C  药物 

 

              辛伐他汀（舒降脂）5-40mg qn；

              普伐他汀（普拉固）10-40mg qn；

              洛伐他汀    10-80mg qn；（血脂康、脂比妥含少量）

              氟伐他汀（来适可）20-80mg qn；

              西立伐他汀（拜斯仃）0.3-0.8mg qn；（已淘汰）

              阿托伐他汀（立普妥）10-80mg qn；

              瑞苏伐他汀  （可定）  5－20mg qn。

 

            D  适用范围  以血TC及LDL-C增高为主的患者，一般剂量可使  LDL-C降低10%?60%；TG降低10%?50%；HDL升高5%?10%。

            E  禁忌 

 

               1 药物过敏；

               2 活动性肝炎或无法解释的转氨酶升高；

               3 应用某些药物时（吉非贝齐及其它贝特类、烟酸、环孢菌素、四氢萘酚类钙抗剂米贝地尔、伊曲康唑、酮康唑、及其它抗真菌唑类、大环内酯类抗菌素红霉素和克拉霉素、抗抑郁药奈法唑酮）

               4 妊娠及哺乳期妇女（可致畸，可经人乳分泌）；

               5 严重肾功能不全慎用（ccr<30ml/min）

            F  付作用及应用注意

                 a  肌病?偶而可引起肌病，表现为肌肉疼痛无力，CK总活力增高（高于正常上限期10倍），罕见横纹肌溶解症可致肌红蛋白尿症致急性肾衰。一些药物可增加肌病发生的危险及严重程度，如贝特类、烟酸（如上述）。 

                 b  肝脏作用  少数转氨酶增高（高于3倍正常上限），仃止使用后可缓慢降至治疗前水平，原有肝功能异常或饮酒者易发生。若伴转氨酶中度增高（小于上限3倍）常为暂时，不伴有任何症状，不需要中断治疗。

                 C  可中度提高香豆素类药物的抗凝效果。

    他汀类药物的非降脂作用

                1，抗炎症作用；

                2，抗氧化作用；

                3，斑块消退作用；

                4，可能有减少房颤发生的作用；

                5，减少心衰病人猝死率。

    （2），贝特类（贝丁酸类）

 

           A  作用机理  增强脂蛋白酯酶（LPL）作用， 降低血中TG水平。进而 降低  LDL-C亚型小而密LDL(sLDL)的水平；

           B  降脂作用  主要适用于TG升高为主的患者。常用剂量可使TG降低40%-50%，HDL-C增高20%。

           C  常用药物  微粒化非诺贝特（力平脂）；苯扎贝特（必降脂）；吉非罗齐（诺衡、洁脂）。

            D  常见副作用  胃肠道反应；偶有皮疹；偶有白细胞减少；转氨酶升高。

     (3)烟酸

 

            A  作用机理     增强脂蛋白酯酶(LPL)作用，降低FFA水平（肌肉氧化或储存）；从而使IDL及LDL-C下降，TG下降。

            B  作用  常用剂量使LDL-C降低15%-30%；TG下降20%-50%；HDL-C升高20%-30%。

            C  常用剂型  烟酸；阿西莫斯。

            D  常见副作用  面红耳赤；转氨酶升高；胃肠道反应；

皮肤搔痒。国人往往难以忍受，应用不多。

     （4）       胆酸鳌合剂 

                 阻止胆酸或胆固醇从肠道吸收。

                   现在有：考来烯胺、考来替泊。

       (四)其它

 

            1 外科手术  少数病例为纯合子型家族性高胆固醇血症，常规治疗无效或药物不耐受时用.

            2 血液净化疗法  将患者血液抽出，血浆分离去高浓度脂蛋白，再输入新鲜血浆或代用品，又称血浆置换。适用于难治性高胆固醇血症，仅维持半年。

            3 基因治疗  尚未成熟。

            4 普罗布考、依泽麦布（抑制吸收、减少合成TC）

（十） 降脂过程注意事项:

            1 密切观察副作用，尤开始用药的2-3个月应定期监测肝肾功能、血常规、肌酶。

            2  应长期用，原发性血脂异常往往有遗传因素及环境因素，治疗是长期的，尤冠心病的二级预防，先达标，后短期维持，有条件长期减量服用，无条件也可考虑监测，增高后重新服用。

 

            3 少数严重混合型高脂血症或家族性高胆固醇血症单药治疗很困难，偶而可联合使用，如烟酸+他汀或贝特+他汀，但可能出现肌炎等严重副作用，应特别注意！

（十一）， 某些中药（植物）的降脂问题

        血脂康                 主要含 洛伐他汀

        脂必妥                          含 洛伐他汀

        多二十烷醇         从甘蔗蜡、蜂蜡中提取

 

   ** 可以辅助治疗，或者在他汀出现副作用时维持治疗。